肌肉拉伤？真相是……

48岁的吴先生是一位外企金领，平时有运动习惯，经常飞行出差。1月前出现左小腿肌肉酸痛，刚开始以为是锻炼导致的肌肉拉伤，没有重视，对症处理后没有明显好转，期间还到医院拍过下肢X光片，未见明显异常。辗转来到华山医院后，在医生建议下做了一个下肢血管彩超，终于查出真相：原来是小腿肌间静脉血栓。

小腿肌间静脉被认为是最容易发生深静脉血栓的部位，约占所有深静脉血栓的47%-79%。

虽然很多人了解不多，却有可能致命！

肌间静脉血栓，一种常见的血管外科疾病，在临床工作中会遇到不少此类患者。近年来，随着彩色多普勒超声的广泛应用，以及人们对深静脉血栓的日益重视，肌间静脉血栓的检出率明显提高。

但我们在门诊和会诊中发现，大家对这个疾病的认识不够准确。认识上的混淆有可能导致对病情的高估或低估，前者可能带来恐慌或过度治疗，后者则可能延误最佳的诊疗时机。

一

什么是肌间静脉血栓？

深静脉血栓的一种，占比很高

到底什么是肌间静脉血栓？它到底是不是深静脉血栓？

答案：是。

我们通常说的小腿静脉血栓，指的是孤立性远端深静脉血栓，一般发生在膝关节平面以下的胫前静脉、胫后静脉、腓静脉和肌间静脉丛，临床上均可表现为小腿疼痛和肿胀。

孤立性远端深静脉血栓是深静脉血栓中一个常见亚型，按发病部位又可以进一步分为小腿深静脉血栓和小腿肌间静脉血栓。

小腿的肌间静脉    包括腓肠肌静脉丛和比目鱼肌静脉丛，被认为是最容易发生深静脉血栓的部位，约占所有深静脉血栓的47-79%，其形成与肌间静脉丛解剖上的特殊性有关。

二

什么样的人容易得肌间静脉血栓？

大部分都能找到诱因

肌间静脉血栓起病隐匿，临床症状往往呈非特异性，在小腿酸痛的患者中检出率仅15%，部分患者起病时可以毫无症状，因此该病常给人神出鬼没的感觉。

事实上，大部分肌间静脉血栓患者都能找到诱因。

三大高危因素： 制动，高凝状态，手术创伤。

常见的原因有：创伤或骨折史、长期卧床或制动、颅脑、腹部及盆腔大手术术后、关节置换术术后、激素治疗、恶性肿瘤或其他高凝状态的病因等，前文提到的吴先生就是因为飞行久坐、下肢长时间保持屈曲状态无法活动后，血流瘀滞所导致的小腿肌间静脉血栓。

所以，如果突然出现无法用其他原因解释的下肢酸胀，急性的或者慢性的，并具有上述高危因素，那就要排除是否有肌间静脉血栓了，可以先到就近医院查一个下肢血管彩超，这是诊断和随访肌间静脉血栓最常用的影像学手段。

血管彩超是诊断和随访肌间静脉血栓最常用的影像学手段（上图所示为比目鱼肌静脉丛血栓）

三

肌间静脉血栓到底有多大危害？

有可能致命

和其他深静脉血栓一样，肌间静脉血栓主要的危害包括：向近端延伸，导致肺栓塞以及深静脉血栓后遗症。

有一种错误的观点，认为孤立性的小腿肌间静脉血栓不会导致肺栓塞，其实不然。若不进行干预，一部分患者会向近端深静脉（股腘静脉）蔓延，甚至形成肺栓塞。肺栓塞可以致命，并且有的分分钟能致命。

在未经治疗的肌间静脉血栓中，约有3.8%-22.4%的患者血栓会延伸至邻近的胫前后静脉及腓静脉，1.9%-14.7%的患者会延伸至腘静脉甚至更近端。其中，腓肠肌静脉血栓相比于比目鱼肌静脉血栓更易发生延伸。

孤立性肌间静脉血栓引起的肺动脉栓塞发生率各家报道不一，有报道高达7%，向近端延伸大部分出现在5到7天内，90.9%的血栓延伸出现在发现肌间静脉血栓之后的2周内。90%患者经过规范抗凝后血栓可完全消失。

四

肌间静脉血栓怎么治疗？

看看专业指南怎么说

国际上对于肌间静脉血栓是否需进行标准抗凝治疗，存在一定争议。根据国外比较权威的美国ACCP-10抗栓指南，认为对此类患者有两种治疗选择，一是进行标准抗凝，二是暂不抗凝。

对于血栓宽度大于7mm，长度大于5cm，血栓位置靠近近端深静脉，无法用其他原因解释的D二聚体持续升高，活动期肿瘤或静脉血栓栓塞既往史，以及住院患者，指南建议进行积极的抗凝处理，尤其对于不能找到原因的孤立性小腿肌间静脉血栓，抗凝更有必要。

另外，考虑到约有1/3不抗凝的患者血栓会发生血栓延伸、血栓后综合征甚至肺栓塞，建议如不进行抗凝，需在1-2周内至少复查一次血管彩超。

目前肌间静脉血栓的治疗剂量和疗程大多参考远端深静脉血栓，对高危患者抗凝12周，对不能明确归因的患者抗凝至少4周（1周全量低分子肝素，继之以3周半量低分子肝素抗凝），对低危患者可考虑密切随访超声或抗凝4-6周。

对部分特殊类型患者，包括近期活动性出血等抗凝禁忌患者，以及肺栓塞病史且有证据表明血栓负荷进展的患者，需咨询血管外科专科医师考虑是否进行外科干预。

肌间静脉血栓的预防同样重要

在华山医院，医务人员会为住院患者常规进行深静脉血栓的危险因素评分，对不同危险级别患者进行相应的围手术期的处理与宣教，降低深静脉血栓的发生率。

“空中飞人”们也别担心，长途飞行中，只要能以正确的方法活动下肢（如下图所示），通过小腿肌肉的泵收缩推送血液回流，就可以有效预防深静脉血栓。

来来来，划一下重点：

1.概念

肌间静脉血栓是最常见的下肢深静脉血栓，发病于小腿肌肉内比目鱼肌和腓肠肌间的深部静脉丛，是远端深静脉血栓的一种类型。

2.高危因素

在颅脑、骨科及盆腔大手术术后、长期卧床、激素治疗、恶性肿瘤及其他高凝状态的患者中常见，症状为非特异性，需结合血管影像学、检验结果和病史诊断。

3.检查

血管彩超是诊断和随访肌间静脉血栓最常用的影像学手段。

4.预后

肌间静脉血栓的主要危害是血栓向近端延伸、肺栓塞和血栓后遗症，但肺栓塞发生率，特别是致死性肺栓塞的发生率较近侧深静脉血栓更低。

5.治疗

目前对肌间静脉血栓的治疗存在一定争议，但对于高危患者或无法明确归因的患者建议参考远端深静脉血栓进行抗凝治疗并且密切监测。

专家介绍

谭晋韵，复旦大学附属华山医院普外科血管外科，副主任医师，医学博士。上海市血管外科学会青年委员，血管新青年联合创始人，中国血管外科医师协会血透通路学组委员。擅长各类动静脉手术及微创治疗，尤以透析血管通路、颈动脉狭窄、深静脉血栓、胸腹主动脉瘤和下肢动静脉疾病为特色。每年完成胸腹主动脉瘤、颈动脉及外周血管重建、深静脉血栓微创手术、复杂动静脉内瘘、人造血管动静脉内瘘及介入治疗中心静脉狭窄及超声下修复失功内瘘等手术数百例。主持及参与多项国家级及省部级课题。

作者：谭晋韵

编辑：朱佳伟

责任编辑：李伶

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