在病房里，很多家属会一脸疑惑地找到我们，“营养师，我妈妈已经住院了，为什么只给这么点营养？不够吧？”有时候医生也会对我们说，“营养师，这个患者已经放了胃管，怎么只给这么点营养？”每当这个时候，营养师就不得不耐心地解释一番，营养补给是一门大学问，饿了那么久，营养恢复得慢慢来！

你是不是有过这样的经历，吃不下、不想吃、没食欲，疾病、心理或社会等因素都可能导致慢性饥饿。现在都住院了，应该吃点好的，补充营养了吧。营养师却拦着我，要我别急，这究竟是为什么呢？

本期，复旦大学附属华山医院临床营养科专家将为我们普及一个知识点，“再喂养综合征（Refeeding Syndrome,RS）”。小编也是第一次听说RS，但是在医院里，它并不是一件稀罕事。

识别再喂养综合征

医疗工作者对RS的关注始于二战时期，当时一些战俘、集中营的幸存者和饥荒受害者，在恢复营养供给时，却意外出现病情加重甚至死亡。后来，科学家通过“明尼苏达饥饿实验”，研究并直接评估了营养不良者在营养康复过程中出现的症状以及营养不良对人体的生理影响。

后来关于RS的报告主要集中于有进食障碍（尤其是神经性厌食）的患者、严重营养不良的成人，或长期进食减少的老人。

2020年，美国肠外肠内营养学会(ASPEN)最新发表的关于RS的共识中，提出RS的诊断和分层建议，在重新摄入或大幅度增加热能的5天内，发生血清中磷、钾、镁任何1项或多项下降，若下降10%-20%为轻度；下降20%-30%为中度；下降超过30%和（或）出现与其中任何一种电解质下降和（或）硫胺素（维生素B1）缺乏有关的器官功能障碍，则为重度。

为什么会发生再喂养综合征？

RS的发生主要是因为恢复喂养前就存在电解质消耗或亏空，以及恢复喂养后葡萄糖再输入所致。

长期饥饿/摄食不足、消耗性疾病、酗酒、吸收不良、快速减重等都会造成营养消耗，若长期营养缺乏，能量储备和细胞里的电解质将被耗尽，这时候若再有肠内容物丢失（如瘘管、呕吐、胃引流）、腹泻或使用利尿剂，电解质的消耗则是雪上加霜。

恢复喂养后，葡萄糖进入血液，可以是经口摄食，如食用富含碳水化合物的食物（馒头、饼干、粥），也可以是医学喂养，如肠内营养（鼻胃管输入营养液）、肠外营养、静脉输注葡萄糖等。

为了代谢血液中出现的葡萄糖，胰岛素分泌增加，促使葡萄糖磷酸化，这个过程要消耗磷，产生ATP——生物体的能量来源，或直接刺激钠钾ATP酶导致细胞摄取钾，因此血清中检测到的磷和钾的水平下降。葡萄糖的代谢还需要消耗维生素B1，哪知库存告急老板却不进货，于是实验室检测到维生素B1低水平。血镁的下降机制尚不清楚，有学者认为也与细胞摄镁及合成ATP有关。

再喂养综合征有啥表现和后果？

严重低磷血症（<0.3mmol/L）引起神经肌肉功能损害，表现为感觉异常、癫痫发作、痉挛或骨骼肌无力及收缩不良，累及呼吸肌时导致通气功能低下，最终引起呼吸衰竭。精神状态表现为烦躁不安、意识错乱、最终昏迷。

血镁降低（<0.5mmol/L）和血钾降低（<3mmol/L）会引起致命的心律失常，低钾血症可表现为虚弱、反射不足、呼吸抑制和瘫痪。

维生素B1缺乏可导致神经系统并发症如思维混乱、Wernicke（韦尼克）脑病和Korsakoff（器质性遗忘）综合征、动眼神经异常、体温过低甚至昏迷。

当然，有些人可能还会有其它的症状，在此不一一赘述。

只有饥饿瘦弱的人才可能发生再喂养综合征吗？

RS不只发生在饥饿瘦弱的人群中，年轻健康的人群也可能中招，有减重经历的人更值得关注。

在最新发表的关于RS的共识中，ASPEN指出，目前较为一致的识别特征是：患者有长期营养不良（尤其是饥饿相关的营养不良）、存在持续的电解质丢失。

其他危险因素可见下表：

资料来源：临床营养基础(第4版)；ASPEN ConsensusRecommendations for Refeeding Syndrome (2020).

存在再喂养综合征风险的患者，营养支持该怎么办？

对患者和家属来说，不要急于猛吃大补；对医生来说，则是保守开始热能供给，并积极监测和纠正电解质。

共识中给出的几项主要建议为：

（1）初始24小时内热能可按10-20kcal/kg提供，或100-150g葡萄糖；每1~2天提高目标热能的1/3（包括肠内和静脉葡萄糖）；重症者热能从5kcal/kg开始。

（2）血清磷、钾、镁严重下降的患者，应先纠正电解质水平，可考虑推迟喂养或增加供能。

（3）若患者已经有几天的葡萄糖输入但电解质和症状尚稳定，则可以维持高于前述的热能供应。

（4）开始营养支持前监测血清钾、镁和磷，建议高危患者前3天每12小时监测一次。电解质水平急剧下降或危及生命时，可以考虑暂停营养支持。

（5）有风险的患者恢复进食或开始静脉输注葡萄糖之前建议补充100mg硫胺素；严重饥饿、慢性酒精中毒或其他维生素缺乏的高危患者，每天补充100mg硫胺素，维持5~7天或更长时间。

（6）密切监测高危患者的电解质。

识别高危人群，预防为主

ASPEN共识工作组仅列出成人RS风险的“中度”和“重度”，是为了避免有些人过于敏感，干预过度。

总的来说，RS可识别，可预防，根据RS的风险级别或已经发生的严重程度，采取预防性补充或及时跟进治疗。

编辑：朱佳伟

责任编辑：李伶

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