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问

低血糖是糖尿病的信号？

答

郑俊

上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科医生

不少中青年到医院问医生，我一到快吃饭的时间就特别容易饿，如果不按时吃饭就会心慌、手抖、出冷汗，这是低血糖吧?　询问病史，可以发现这些患者上一次进餐并不少，多为碳水化合物，比如汤面、大米粥、糯米，甚至还有油炸食物，病状发生时少有晕厥，进食后缓解，但是没有条件进食时，也可自行好转。

其实，如今，由于饿了吃，吃了越饿，导致大多数人都大腹便便，体重增加明显。一问家里情况，这些人的家族史中多有糖尿病患者。经过一系列化验检查，医生会告诉这些人：这的确是典型的低血糖症状。医学上又把这种低血糖称为功能性低血糖。这种低血糖很可能就是糖尿病的“敲门砖”。

问题来了，众所周知，糖尿病是血糖升高，怎么低血糖也会是糖尿病呢?

这种功能性低血糖多发生于早餐后三到五小时，并且饭吃得越多，越容易出现，而午餐及晚餐后则较少出现。临床表现为心悸、心慌、出汗、面色苍白、饥饿、软弱无力、手足震颤、血压偏高等。一般无昏迷或抽搐，偶有昏厥。每次发作约15-20分钟，可自行缓解，病情非进行性发展。发作时血糖可以正常或低至2.8毫摩尔/升　(50毫克/公升)，但不会更低，能耐受72小时禁食。这主要是由于进食后胰岛素分泌增高和　(或)　延迟反应，碳水化合物的吸收速度较快，刺激胰岛素释放峰值也较高，在食物吸收高峰过后血中仍有过多的胰岛素，所以导致低血糖的发生。

其特点有：

1.口服葡萄糖耐量试验呈糖耐量减退或糖尿病曲线，空腹血糖升高或为正常高限，进食葡萄糖后最初血糖正常上升，但峰值可延迟至两到三小时，胰岛素分泌明显延缓，在两到四小时后胰岛素分泌较正常增多，低血糖在血糖峰值后出现。

2.部分病人有糖尿病家族史。

3.葡萄糖耐量减低者有逐渐发展为糖尿病倾向。

4.大多患者因为害怕低血糖反应发生，大量进食，所以体型肥胖。

5.多伴有其他代谢异常，例如高脂血症、高尿酸血症等。

建议出现上述症状患者应及时进行肝、肾功能，血脂检测，最重要的是进行糖耐量试验和胰岛素激发试验。

治疗上患者应该了解疾病的本质，放松心情，进行体育锻炼，戒烟戒酒，积极减重。

要注意观察低血糖反应发生前的饮食结构，及时调整。按时进餐，避免饥饿。注意进食速度，细嚼慢咽。尽量先进食高纤维食物　(占食物总量一半)，再进食蛋白质食物　(占食物总量的四分之一)，最后进食碳水化合物　(占食物总量的四分之一)。

此外，烹饪上避免选择汤水和油炸食物，多选择清蒸、凉拌、水煮的清淡饮食。在食物中加入纤维　(非吸收性碳水化合物如果胶等)　会有一定帮助。

需要注意的是，在功能性低血糖症发作时，不宜吃含糖高的食物，如巧克力、糖果等或大量进食。这样虽然能迅速缓解低血糖引起的各种不适，但是有进一步刺激胰腺分泌胰岛素之弊，会由此加重病情。

经过上述生活方式后调整仍然出现低血糖反应，可以进行饥饿试验，及时测定血糖和同步胰岛素。或是出现低血糖及时就医，测定静脉的即刻血糖和胰岛素，血糖低于2.8毫摩尔/升时，可以计算胰岛素释放指数排除胰岛细胞瘤。同时可以考虑使用　α-葡萄糖苷酶抑制剂　(也就是阿卡波糖)，这在临床上是一线降糖药。

说到这里，可能患者会有疑惑，已经是低血糖了，怎么还给我用降糖药?这是因为α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制是竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1、4-糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖。正是这种延缓葡萄糖吸收的作用，使得胰岛素不适当分泌时，可以减少低血糖的发生。同时，阿卡波糖单独使用不会引起低血糖，也不影响体重。

最后要说的是，从功能性低血糖发生机制及预后来看，“管住嘴，迈开腿”比吃药更为重要。

问

做噩梦也是一种病？

答

刘军

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科主任医师、博士生导师

老张今年67岁，最近老伴刘阿姨常抱怨他晚上睡觉“大喊大叫”，还对老伴拳打脚踢，但老张一点也不记得干过这些事。他只说最近老做噩梦，梦见跟别人吵架或与凶犬搏斗。最近，老张又做噩梦了，还毫无征兆地从床上跳起来，栽倒在床边，把鼻子给磕破了。会不会是得了什么病?　老两口这才找到医院。

我们听到描述后，初步判断老张可能患上快动眼睡眠行为障碍。多导睡眠监测检查结果提示，老张的确患有这个病。老张一脸愕然，怀疑医生是不是下错了诊断。其实，像老张这样的病人临床上不少，大家对这个病的认识很不够。

人生的三分之一是在睡眠中度过的，千百年来，人类一直遵循着夜间睡眠、白天劳作的作息。今年的诺贝尔生理学或医学奖就颁给了发现生物节律运行机制的三位美国科学家，可见正常的睡眠-觉醒节律对我们的生活是多么重要。

人的睡眠周期主要分为非快动眼睡眠和快动眼睡眠，一般非快动眼睡眠被认为和我们的体力恢复相关，这个时间内做的梦一般都不会被记得，而快动眼睡眠被认为和记忆的巩固相关，人们在这个时段内做的梦在睡醒后还会记得很清楚。

正常情况下，在快动眼睡眠期间，人们的肌肉张力是消失的，没有肌肉的收缩。但在快动眼睡眠行为障碍这个病中，患者会在快动眼睡眠期间出现肌肉收缩，比如颏舌肌收缩、小腿肌肉收缩等，从而出现睡眠中大喊大叫、拳打脚踢等现象，有时会伤到床伴或自己，因此给患者和家属带来了很多烦恼。

在60岁以上的老人中，快动眼睡眠行为障碍的发生率在0.3%-1.5%。该病经常得不到人们的重视，主要是因为大家以为睡眠中表演梦境中的行为动作是很正常的事。但事实并非如此，快动眼睡眠障碍的危害性不容小觑。

识别快动眼睡眠行为障碍的关键特征是患者会将梦里的言语和行为表演出来，比如梦到与人争执打斗时，现实中可能会出现拳击或蹬腿样动作。其他表现包括说梦话、大笑、大叫、骂人等。有些做梦的人还会出现复杂的行为，比如敬礼、握手、扔被子、打蚊子等，也有些人甚至从床上摔到地上。一部分人会被自己的行为惊醒。一般类似的发作可以每晚出现1-4次，也可能间隔几天甚至几个月才出现一次。大多数快动眼睡眠行为障碍患者是因为发作时喊叫声音太大吵醒床伴，或动作粗暴造成自己受伤，或同床者受伤，才引起重视而就诊。

快动眼睡眠行为障碍患者为什么会出现这样的症状?　在我们大脑中存在一个在快动眼睡眠时期抑制肌肉张力的脑区，而这个脑区的神经元发生病变很有可能是引起快动眼睡眠行为障碍的原因。

目前，快动眼睡眠行为障碍的具体发病机制还有待进一步研究。临床上诊断快动眼睡眠行为障碍主要依据于临床表现和多导睡眠监测。

然而更重要的是，这个病可能是其他神经变性疾病的前兆。最新的国际运动障碍学会的指南就将快动眼睡眠行为障碍列为帕金森病前兆。近些年的研究表明，在快动眼睡眠行为障碍发病之后的5-14年，35%-92%的患者发展为神经变性疾病，包括帕金森病、路易体痴呆或多系统萎缩，后两种神经变性病目前是无法治疗的。此外，对临床确诊的帕金森病患者的调查显示，有60%的患者合并有快动眼睡眠行为障碍。因此，快动眼睡眠行为障碍和神经变性疾病存在密切关系，出现与快动眼睡眠行为障碍相符的症状应及时就医，以获得早期的诊断和治疗。

(作者专家门诊时间为周四下午)