王薇

近日，一位留美学生在晕倒前特意嘱咐旁人“千万不要叫救护车”的故事传遍中国社交网络。跟进的大量评论随即证明，这不是一个段子———在美国，包括救护车在内的多项医疗费用绝非一般人可以承受的。

就在此帖爆红的当日，我家信箱被塞进了一封急诊室账单。事实上，我早已心怀忐忑地等了它一个多月。一个多月前，家中小儿突发高烧。在家庭医生的强烈建议下，我们前往密歇根大学儿科医院急诊室就诊。说心里话，如果不是家庭医生的坚持，我们可能还没勇气跨进急诊室的大门。在美国看急诊收到天价账单的故事听得太多了，即便是每月支付几百美元的医疗保险用户也经常会被账单上的数字吓坏。

打开账单，总价显示1044美元，自付250美元，剩余部分由保险公司承担。悬了一个多月的心终于落地了，每月支付的昂贵医保总算还算给力。虽然自付部分折合成人民币仍然要1700多元，但至少没有超出可以承受的范围。一些美国当地的朋友听说后连称“便宜”。在他们看来，但凡跨进急诊室就要做好自付1000美元以上的觉悟。

那么一个多月前，我们究竟在急诊室里接受了怎样的诊治服务呢？　回想起来只有三步：检查、问诊、诊断。整个过程既没有化验也没有处方。诊断书上写明是病毒引发的高烧和红疹，度过病程即可自愈。同等的医疗服务在上海三甲医院急诊处可能只需要24元的挂号费。而我们收到的账单则由两部分组成：急诊室费用(566美元)、医生诊费(478美元)。一般而言，美国急诊室账单由四部分组成。除了前述两项之外，还有医药费用(如包扎、输液等)以及诊疗设施费用(如CT、B超、化验等)。有时候医院会根据项目的数量寄出不止一张账单。为避免误解，账单上还会标注一行小字———“这不是唯一的账单”……

那么这些价格究竟是如何制定的呢？　和中国公立医院的定价系统不同，美国各家医院都有一套自己的价目表。大部分州，这些价目表不对外公开。从患者们收到的账单来看，医院的价目表有时跟潜在成本或市场价格完全没有关系。比如，超市里十几美元就可以买到的绷带，在急诊室里售价数百美元；有时甚至连技师搀扶患者下床的劳务费也能高达上百美元；一次血常规化验，医院　A定价可能是300美元，医院B可能是1300美元……是不是给人一种“水很深”的感觉？

前些年，国内曾经流传过美国急诊室免费的谣言。引发误解的起因可能是美国急诊室先看病后付钱的操作方式。1986年，美国通过了一项法案，要求急诊室必须接受所有病人，无论患者是否具备支付能力。一般要等到看完病一两个月之后，医院的财务部门才会将账单陆续发出。只在美国短期逗留的病人也许根本就等不到这份账单，当然也就没有支付诊费这一说了。有了这个空子，一些当地人也会使用谎报个人信息或者搬家换电话等极端方式来逃避巨额账单。一些流浪汉和瘾君子也会选择急诊室作为他们的免费庇护所。

为了杜绝“跑单”，美国急诊室一直在改进办事流程。说一下我的亲身经历。一走进急诊室，前台工作人员就要求作为监护人的我出示ID并扫描留档；就诊过程中，注册人员会捧着小本反复确认我的住址和电话；离开时我发现，急诊室出　口大门的开关是由结算处工作人员控制的。“跑得了和尚跑不了庙”的常住居民可以在简单核实信息后回家等待账单。如果遇到短期逗留人士，工作人员就会要求其当场支付。

去年，美联社和NORC公共事务研究中心发布民调显示，家庭年收入不到5万美元的美国家庭中，有3/4拿不出1000美元应急；年收入在5万至10万美元的家庭中，有2/3拿不出1000美元应急。可以想见，急诊室账单对于美国人来说是多大的财务负担。一旦囊中羞涩，他们的应对策略包括：分期付款、哭穷砍价、申请财务援助等。其中，跟医院砍价这件事在中国几乎闻所未闻，但美国医院却会本着“能收一点是一点”的宗旨给患者的账单打个折。美国网民也会在论坛上扎推讨论与医院讨价还价的各种技法。这也从另一个侧面反映了美国医疗定价体系的荒谬之处。如果真的遇到赖账的情况，医院会把账单转给催债公司，这会极大地影响患者的个人信用记录。由医疗账单引发破产的人间惨剧在美国也并不罕见。而这些坏账往往又会被叠加到老实支付账单的人身上，同时进一步推高医疗保险的价格。恶性循环之下，越来越多的美国人难以承受日常的医疗开销。

美国医疗收费乱象一直都是美国健康经济学家关注的焦点。就职于加州大学伯克利分校的健康经济学家詹姆斯·罗宾逊认为，天价账单只是为了满足医院不断升级设备、扩建大楼、提高雇员工资的需求。但医院不应该是一台一味扩张的机器，而是应该好好考虑患者的真实需求。打一个比方，很多美国的医院会在候诊区摆放巨型鱼缸和三角钢琴。这些的确可以缓解病人的心理焦虑，但医院为此支出的成本最终会转嫁到患者身上。随之而来的医疗账单又会反过来加深他们的焦虑，到时候就不是看几眼热带鱼或者听听钢琴演奏就能缓解的了。