2017年6月6日星期二

徐亚伟

近日，“葛均波院士现代心脏康复中心”落户在上海市第十人民医院。在成立仪式上，中华医学会心血管病分会主任委员葛均波院士直言我国心脏康复水平落后国际水平20年，很多心血管医生着重于心血管疾病患者发病后的抢救与治疗，但发病前的预防、发病后的康复并没有得到应有的重视，大量患者在急性治疗期后得不到进一步医学指导，陷入反复发病、反复住院的恶性循环，建立符合我国国情的心脏康复治疗体系迫在眉睫。

为填补这一空白，在葛均波院士的指导下，中华医学会心脏康复学组常务副组长徐亚伟教授领衔，以“精准评估，精准治疗，精准康复”为特色，将心脏康复设备与精准心脏影像技术相结合，率先在全国开展“体外反搏联合心脏体外震波序贯治疗”，为广大心脏病患者提供从临床治疗到心脏康复的一体化服务。

何谓“精准评估

精准治疗精准康复”?

目前，该心脏康复中心已经收治了数十位患者。现在我们通过其中一位钱先生的治疗经历来给大家分享一下其治疗成效。

钱先生是一位老年男性，2016年7月因“胸闷1年”住院，住院后查冠状动脉造影提示“冠状动脉三支病变，三支主要血管分别狭窄60%－90%不等”，心超显示“室壁运动无显著异常”，予优化的药物治疗效果不佳，稍事活动即胸闷不适，遂于去年8月再次因“胸闷”入院，这次入院后进行了心肌核素灌注显像，明确为左心室前壁、部分前间壁呈不可逆性缺血改变；部分后间壁和下壁呈可逆性缺血改变。通过心肌核素灌注显像精确地找出了冠脉造影及心超所未能发现的问题，随后进行了心脏康复治疗。通过心脏体外震波仪器上自带的心超进行定位，根据心肌核素检查的提示针对缺血部位进行了精准的震波治疗。疗程结束后，钱先生的症状明显改善，再次采用心肌核素灌注显像进行评估，可见可逆性缺血区域几乎消失，固定缺损范围也显著减少，通过主观症状结合客观设备的精准评估，可以判定钱先生的康复治疗是非常成功的。像钱先生这样不能耐受运动，但能获益于现代康复治疗的患者还有很多。

葛均波院士现代心脏康复中心为广大冠心病患者带来了最新的评估设备，最全的康复设施，最人性化的康复方案，尤其是对无法进行支架或搭桥术的反复心绞痛发作的患者，在不能耐受运动训练时，该中心引进的“体外反搏治疗”和“体外心脏震波治疗”将给这些患者带来心的新希望。

现代心脏康复中心的“现代”体现在哪里?

该中心采用了多种经典检测方法和各种现代化的仪器设备为患者进行各项功能评估：即可以通过6分钟步行试验、各项运动量表进行粗略主观评估，也可以通过心肺运动试验运动心排机、运动平板测试等方法进行心肺功能的客观评价，还可以通过检测脉搏波传导速度(PWV)和踝臂指数(AVI)进行血管内皮功能、动脉硬化检测评价。此外还使用D－SPECT和心脏PET检查准确测定心肌能量代谢、灌注以及冠脉血流储备情况，精准反映心肌微循环灌注情况；从而由各个层面判定心血管功能，做到“精准评估”。

在康复治疗方面，除了开展常规的康复体操，踏车训练以外，针对多数冠心病患者高龄，合并症多从而导致活动耐力差、无法进行常规的体能训练的特点，特地引进了最先进的增强型反搏装置(EECP)和体外心脏震波(CSWT)　设备。可以根据每个患者的特点采用个体化的治疗方案，做到“精准治疗”，最终达到“精准康复”的目标。

【延伸阅读】

体外反搏治疗适应证有哪些?

经过美国FDA认证批准的增强型体外反搏治疗适应证包括：

1.慢性稳定性/不稳定性心绞痛2.急性心肌梗死　(梗死后)3.充血性心衰

换言之，就是在规律的最佳药物治疗的基础上，患者仍然反复发作胸闷胸痛，气促乏力，或者是在急性心肌梗死后3－5天的住院期间即可以进行体外反搏治疗。

“体外反搏治疗”禁忌症有哪些?

如果患者合并有以下情况就不能做体外反搏治疗了：

1.影响心电门控功能的严重心律失常　(需由医护人员确认)

2.各种出血性疾病或出血倾向

3.活动性血栓性静脉炎

4.失代偿心力衰竭

5.严重肺动脉高压

6.严重主动脉瓣关闭不全

7.下肢深静脉血栓形成

8.需要外科手术的主动脉瘤

9.孕妇

哪些人适合做“心脏体外震波治疗”?

根据病史，体格检查，核素心肌显像，冠状动脉造影或冠状动脉CTA证实的冠心病患者，经过正规的药物治疗后仍有胸闷胸痛、气促乏力症状但是又不能行冠状动脉支架治疗活冠状动脉搭桥术的患者，或曾行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术后仍有心绞痛发作的患者。

哪些人不能做“心脏体外震波治疗”?

1.检查证实有心腔内血栓

2.金属瓣膜置换术及起搏器植入术后的患者

3.严重心衰患者　(NYHA　Ⅳ级)

4.三个月内曾有脑卒中　(脑出血、脑梗)、急性心肌梗死、植入支架、冠脉搭桥的病人

5.主动脉瘤患者

6.心脏移植术后的患者

7.有发热或者明确的感染

8.有严重出血倾向的患者

9.怀孕

冠心病患者心脏康复可分为三个阶段

1.第一阶段：为事件发生后即刻至出院的时期。该阶段在住院期进行康复，急性心肌梗死患者可在支架植入术后3－5天即可行体外反搏治疗，后行运动训练。

2.第二阶段：为出院后3个月内的时期。继续在指导下进行生活方式调整和维持，严密监督下的个体化运动训练及体外反搏治疗，营养和饮食咨询，心理咨询服务和药物调整。第二阶段的重点在于体外反搏治疗和运动训练。根据病情每周做5次体外反搏治疗，每次40分钟，35次为一个疗程。

3.第三阶段：为出院后3个月至终身的时期。本阶段是心脏康复项目的维持阶段，主要强调长期维持健康的生活方式、二级预防药物服用及运动训练。高危组患者应当尽可能1周接受1—2次体外反搏治疗。在此阶段，如仍有症状反复发作，无法采用支架及冠脉搭桥术的病人，可行心肌核素检查，明确心肌灌注情况，定位靶目标后，采用心脏体外震波联合体外反搏进行精准康复。可每周进行3次心脏体外震波，连续3周后密切观察病情，如有病情反复，再次行上述联合康复治疗。

做了康复治疗还要不要吃药呢?

冠心病病人的心脏康复包含五大方面，具体为药物处方、营养处方、运动处方、心理处方、生活管理处方，换言之，也就是说在严格按照医生的要求服药之外还需要做到戒烟戒酒、适当运动、控制情绪、控制饮食，康复治疗是在药物及介入手术治疗基础上的有益补充。

（作者为上海市第十人民医院心脏中心主任）