1918年西班牙流感爆发

因为遵循了美国疾病控制与预防中心的建议，因此我的同事们在乔治·华盛顿大学医院为彼此注射了流感疫苗。几个月后，当流感患者开始涌入急诊室时，我会问他们是否接种了流感疫苗。许多人接种了流感疫苗，但他们仍然感染了流感。我非常清楚他们的感受。我唯一一次以病人的身份前往急诊室，是因为我得了严重的流感，而我当时已经接种了流感疫苗。

尽管流感疫苗常常没有效果，但美国人每年都会收到接种疫苗的提醒并抽出时间去接种。到8月底，药店就会张贴宣传海报，而医生办公室则会做好准备。许多工作场所和礼拜场所都会提供疫苗，医院要求所有医疗服务人员接种疫苗。这项工作由美国疾病控制与预防中心推动，它推荐所有半岁以上的人接种流感疫苗。一张美国疾病控制与预防中心的海报引起了我的注意，上面写道：“谁需要接种流感疫苗？ a）你b）你c）你d）以上所有选项”（正确答案是d——如果你想知道的话。）

这张海报提醒我们，“即使健康的人也会感染流感，而且情况可能会较为严重”。这条消息更为明确地指出：“所有半岁以上的人都应该接种流感疫苗。说的就是你。”

关于在美国使用疫苗的建议是由免疫实践咨询委员会提出的，该委员会由十几位具有疫苗接种研究、公共卫生和卫生政策背景的专家组成，每年召开3次会议，审查所有出现的新证据，并向美国疾病控制与预防中心主任提供有关疫苗使用的建议和指导。在2006年，该委员会建议流感疫苗应仅针对具有流感并发症高风险的人群和50岁以上的成人。但几年后，它建议所有半岁以上的人都应该接种流感疫苗。此后这项建议就一直保持不变。

然而，其他国家并未效仿美国疾病控制与预防中心为每个人接种疫苗的公共卫生运动。欧洲和澳大利亚仅向年轻人、老年人和患有潜在疾病的人推荐疫苗，健康的成年人不在建议范围之内。由于对流感病例的定义不同，每个国家收集统计数据的方式也不同，因此很难比较不同国家的流感死亡率。

通常，病毒性流感和细菌性肺炎的死亡病例被列在一起。因此，对从美国和英国获得的数据进行比较颇具挑战性。在英国，2014年流感死亡率为0.2/ 100000，这一数字在美国为1.4/100000。美国的流感死亡率是英国的7倍，而英国的疫苗接种率远低于美国。必须谨慎解读这些数字，但它们至少表明英国采取的措施是合理的。

我们如何才能恰当地确定美国实施的“全民接种疫苗”计划是否比英国的“部分人接种疫苗”计划挽救了更多生命、保护了更多人？我们必须进行严谨的临床研究，并且由于在医疗保健服务中存在差异，因此需要在一个国家内完成此类研究。也许对于一个流感季，我们应该鼓励每个人都接种疫苗，而对于下一个流感季，我们只鼓励那些面临更大风险的人接种疫苗。我们可以比较两组之间的流感死亡率，从而得到答案。

当然，情况比这更复杂。由于流感的死亡率非常低，我们需要招募数十万名患者，以确定疫苗是否发挥了效果。我们还必须确定那些病人确实感染了流感病毒，而不是导致流感样疾病的病毒。这将需要提取数十万名患者的咽拭子并将样本送到实验室进行检测。这一过程将消耗大量的时间和金钱。此类试验也可能受到每年流行的流感病毒株的影响。如果某一年的病毒比下一年的病毒更具传染性或更致命，试验便不会收到任何效果。

我们可以从小型试验中收集证据并观察趋势。2014年，科克伦协作组织就使用了这种方法，当时他们审查了所有评估流感疫苗对健康美国成年人影响的研究。这是一项艰巨的任务，共有90项研究对比了接种疫苗和不接种疫苗的结果，涉及800万名患者。其中一些试验可能仅包括几千名患者，因此不足以给出明确的答案。而其他试验的参与者可能不是被随机地分配到疫苗组和安慰剂组。但综合起来，这些试验的缺点和优点能够得到平衡。

科克伦协作组织的审查发现，流感疫苗对健康成年人的影响“很小”。未接种疫苗的人患病率大约为2.5%，而接种疫苗的人患病率为1.1%。他们之间的患病率差异太小。换句话说，需要为71人接种疫苗才能预防1例流感病例。疫苗没有降低请假次数或住院次数。因此，疫苗确实可以预防年轻的健康成年人感染流感，但概率并不高。那么, 为什么美国仍然推荐全民接种疫苗，而英国却没有？

在英国人看来，流感最多可能令人有点厌恶：大多数人将完全康复，不会再产生任何问题，但老年人和患有某些长期疾病的人更容易感染重度流感或出现严重的并发症，如胸部感染。

流感到底是杀手还是小毛病呢？事实是，流感每年都会杀死许多美国人和英国人。但我们还知道，对于几乎所有的健康人来说，流感只不过是一种小毛病。两种说法都是正确的。这便是流感的本质。它是复杂的、神秘的，会导致一些患者身体不适，也会导致一些患者死亡。只是英国和美国对其的量化方式不同而已。英国疫苗接种和免疫联合委员会主席安德鲁·波拉德（Andrew Pollard）原本是一名儿科医生，现为牛津大学儿科感染和免疫学教授。波拉德非常了解流感产生的多种影响，但对英国疫苗接种和免疫联合委员会来说，最重要的衡量标准是成本效益。

当生命受到威胁时，关注成本的行为可能看起来冷酷无情，但由于资金和资源是有限的，鲁莽或错误的资金使用可能会导致不良的医疗实践或更大的伤害。例如，为心脏病患者花费100万美元购买药物，每年可能挽救1000人的生命，如果把这100万美元用于宫颈癌筛查，每年将挽救6万名妇女的生命。哪一个更重要？挽救1000 个生命还是6万个生命？问题的答案往往取决于是谁在提问（以及所患的疾病是哪一种）。

安德鲁·波拉德和他在英国疫苗接种和免疫联合委员会的团队查看了有关衡量流感疫苗成本效益的研究。他们得出的结论是，鉴于极少有健康的年轻成年人因流感而产生严重的病情或死亡，因此对该群体进行疫苗接种并不符合成本效益。

波拉德的委员会测算了卫生系统本身的成本：疫苗的成本是多少，以及患者在医院或重症监护室的住院天数减少了多少。他们还评估了疫苗对患者因流感相关问题而进行就诊的次数的影响。他们没有测算的是更大的社会成本，包括劳动力损失、工资损失或父母必须照顾孩子的时间。这些也是对社会造成的负担，但英国疫苗接种和免疫联合委员会没有把它们考虑进去。当疫苗接种的对象是儿童、老人、身患疾病的人和孕妇时，疫苗对医疗系统来说便具有成本效益。给健康的年轻成年人接种疫苗不符合成本效益。

在美国，疫苗的成本效益因素不太重要，更重要的是疫苗有没有效果。这导致了美国和英国在疫苗接种政策上的另一个不同。在美国，如果某种疫苗已被证明可以安全地发挥效果，疾病控制与预防中心通常会推荐它。要知道，在1976 年流感爆发之初，福特总统必须在两种完全合理的建议中做出选择。一种是尽快地给尽可能多的人接种疫苗；另一种是储备疫苗并观察情况是否会变得更加糟糕。福特总统拒绝了等待和观察。

“我们不能拿国民的健康冒险，”你可能还记得他曾这样表示：“过度反应要好于反应不足。”

这便是美国医疗服务中一条最重要原则。我们随时准备采取更多行动，尝试最新的药物或外科手术，因为我们不想冒险。与其他西方国家相比，我们对胸痛患者进行了更多的心脏侵入性研究，但没有真正改善他们的状况。我们将更多患者送入重症监护病房，尽管平均而言，他们的病情没有比国外的病人严重。我们对接近癌症晚期的患者采用更多的化疗手段，尽管这既不会改善他们的生命质量，也不会延长他们的生命。我们之所以做这些事情，是因为我们有这个能力，否则的话会被视为放弃——即使我们不做这么多也是非常明智和善意的决定。

流感不是癌症，也不是心脏病。但我们对它的态度代表了我们对其他疾病的态度。反应过度是一种更好的选择。如果存在可以选择的选项，我们就会尝试。由于许多疫苗在预防和根除某些可怕的传染病方面取得了巨大成功，我们预计流感疫苗也会达到这样的效果。这是另一种高科技解决方案。

最好的流感疫苗应具有以下特点：涵盖所有可能的流感病毒株（因此将不存在疫苗接种不匹配的问题），并且只需接种一次，而不是像现在这样每年接种一次。全球有数十家研究实验室都在致力于研制这种所谓的通用疫苗，但到目前为止尚未成功。流感病毒变异速度极快，因此我们想用一次预防接种的方法击败流感的做法总是以失败告终。虽然流感是一种常见疾病，但找到一种有效的流感疫苗仍然是一项极具挑战性的工作。

作者：杰里米·布朗
编辑：朱自奋
责任编辑：张裕

来源：本文摘自《致命流感：百年治疗史》，[美]杰里米·布朗著，王晨瑜译，社会科学文献出版社2020年出版