本报首席记者　唐闻佳

在上海市胸科医院，2016年年底传出一则消息：胸部外科手术量突破1万例，连续多年保持全国第一，在世界亦摘得令人侧目的单中心最大胸部外科手术量。在这个中国最大胸部外科手术中心里，1万例胸部外科手术中，微创胸腔镜手术占81.7%，其中大部分为早期肺癌手术。

“我们心情并不轻松，肺癌发病率不低，是一个无法回避的问题。”一名外科医生这样说。

记者在胸科医院走访也发现一些值得关注的细节，比如在微创胸腔镜手术里，早期肺癌占多数，而在二十年前，中晚期占据手术的“大头”，这个手术结构倒置令医生振奋。又比如，医生在延长患者生命期和干掉威胁健康“坏分子”之间做着平衡。尽管，这很难。胸科医院的这群医生试图告诉我们一件事：当我们与肿瘤越来越多地正面相遇，发病不可控，但医疗是可努力的。

鉴别诊断：“不冤好人，不放坏人”

叶剑定

放射科主任、教授

手术量是一个标志，但不是全部，我们还关注与术后的病理诊断符合率。现在，我们能做到肺部恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率达90%以上，这点在国际上也是不容易的。因为就诊的病灶越来越小了。国际上认为8毫米以下的结节可随访，不用开刀。但即便结节小，也有恶性转移的可能，对病人来说，遇到了就是100%的事。我们临床病例基数大，在长期的临床观察研究小病灶转移的规律，这就催促医生采取更积极的治疗。

具体来说，现在来就诊者大多是体检后发现小病灶，技术的进步让我们进一步“看清”这些小病灶的面目，到底是善是恶，是敌是友。同样的CT，我们开发出多模态　(平面)　重建、三维重建、病灶靶区域高分辨扫描等应用组合，给我们鉴别诊断的信息量也更大。

按常规，肺癌鉴别诊断依赖穿刺，但目前我们发现的病灶太小，穿刺很难取到足够的病理组织，这就需要影像诊断承担更多责任。如何把握治疗不过度很重要，甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤已经给我们提示，一定要把握好手术指征，不要看到结节就开，要“不冤好人，也不放过坏人”。手术前更精准的鉴别诊断，外科医生手术时也更有信心。

手术：机器人“上岗”5年成果初现

罗清泉

肿瘤科副主任、教授

2005年，我们开始做微创手术，目前我个人已累积近5000例手术，2009年我们又做了国内第一例机器人辅助的胸腔镜手术。从近10年的发展看，在手术安全性、对肿瘤根治的彻底性等方面，微创手术与传统开放手术没差异，在某些部分还优于开胸手术。

很多人还关心机器人手术开展至今效果到底怎样，目前我们的胸部达芬奇机器人手术例数在全国乃至全世界名列前茅。我个人连续24个月保持全国达芬奇胸部手术最大单人手术量。至今没出现手术死亡病例，出血中转仅3例，说明机器人手术安全性、有效性是可信的。因为干净、安全等特点，选择做机器人手术的患者越来越多，要强调的是，机器人手术不是神话，不是适合所有人。

当微创、机器人手术等已成为常规，要思考的是还能如何做得更好。外科医生要坚持两个原则：第一，病灶切干净；第二，最大程度保留肺功能。这里存在平衡的把握，也是考虑外科医生的功力所在。

赵珩

胸外科主任、教授

1万例胸部外科手术，在中国是很大数字，全世界都很惊讶。这些年身处临床一线，感受着肺癌的发病率不低。甚至国际上还给我们单独命名了一种肺癌，名叫“亚洲不吸烟女性腺癌”，就是发现不少亚洲不吸烟的女性患上了肺癌，这可能跟基因有关。作为外科医生，面对这些“新发现”，心情挺沉重，我们只能做下游，开刀切掉肿瘤，但其实上游更重要。是环境，还是基因，诱发因素到底是什么？　可以组织相关调查，找出原因，发病率可能降低。

在中游，需强调正规体检。现在早期病灶40%-50%就是通过体检发现的。

最后，强调规范化治疗。我们一家专科医院，10多间手术室，单中心做得如此大的手术量，连美国专家都很惊讶。数字背后更应强调的是效率、优质、规范。哪些病人能开、哪些病人不需要开，需要结合影像学、基因组学等来做出鉴别诊断，来指导外科手术方案。空谈数量，容易陷入单纯“跑量”的错误方向。

内科治疗：中国新药已在路上

韩宝惠

副院长、呼吸内科教授

谈肺癌诊治，“两端”很重要。一端就是早期诊断，做好“早发现、早诊断、早治疗”。早期肺癌与晚期肺癌有着截然不同的愈后效果。因此，对高危人群做好早期筛查，将改变以往被动发现、因症就诊的局面，大大提升肺癌患者生存质量。在我们今年完成的万余例胸部手术中，80%是肺部手术，早期肺癌占70%，这是超过以往任何时期的。早期肺癌手术的愈后效果很好，5年复发率极低。在前不久的世界肺癌大会上，我们展示了上海的肺癌早期筛查工作，过去三年，我们在徐汇部分社区开展筛查，首轮3000例病人里筛出30多例，对这1%的发现率予以及时干预，患者的愈后很好。按这个思路，我们有信心将这一端的治疗做好。

另一端是内科治疗方面。在精确诊断指导下的精准治疗，肺癌的驱动基因诊断指导下的靶向治疗是典型代表。随着新技术发展，新靶点与耐药机制不断被发现，大大改善晚期肺癌治疗的效果。传统治疗往往是经验用药，这种方法具有较大的盲目性。新进展是可应用患者血液、尿液进行肺癌代谢物的液体活检，来发现耐药机制，指导治疗。

我国新药研发的步子也跟得很紧，中国新药研发能力在不断提升。目前，我国专家不仅主导了多项国际多中心研究，也主导了多项国内新药研发。此次世界肺癌大会上，全球5000多个专家参会，中国与会300多个专家，基于中国基础与转化研究的成果获世界同行关注。

陆舜

肿瘤科主任、教授

肿瘤治疗在过去十年发生了许多革命性的变化，新治疗手段频出，有的被证明充满希望，有的时隔几年找到并验证了生物标志物，进一步找到有效人群。比如，目前肺癌治疗有不少靶向药物可以选择，但紧随而来的是靶向耐药问题，于是需要去研究二代、三代新药。另一条研究思路是走向肿瘤微环境与免疫治疗。

近年来，在肺癌治疗领域，我们在基于免疫监察点的免疫治疗方面看到很多新希望。免疫监察点，通俗地说是我们在国际战事报道中会听到“边境哨卡点”这个名词，免疫监察点好像身体里的边境哨卡点，当敌人入侵时，它会发出警报，并迅速组织力量、消灭敌方，当正常免疫系统出现问题时，比如哨卡点“叛变”了，免疫失灵了。基于免疫监察点抑制剂的免疫治疗，通俗地说，就是重建起身体内的哨卡点。

国际上相关研究很热，我们也在做相关研究，比如筛查治疗最适宜人群。今年，我们肺部肿瘤临床医学中心牵头拿到我国重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项———“基于组学特征的肺癌免疫治疗疗效预测指标的构建和验证”，正是免疫治疗“国家队”项目。清华大学、广东省人民医院、湘雅医院、浙江大学、中科院上海生命科学研究院、浙大附属第一医院、军事医学科学院等单位亦参与此项目。项目为期4.5年，这将推动中国药物研发的进程，并实现精准免疫治疗。

放射治疗：肿瘤治疗重要“战略伙伴”

傅小龙

放射科主任、教授

放射治疗已有100多年历史，但还没受到应有重视，大众认识度有待提高。放射治疗走到今天，在对肿瘤的定向打击、对正常组织的保护等方面已十分成熟。对不适合手术的病人而言，这是一种有效而重要的治疗方案，对可以手术患者也可能是另一可选择的方法。最新发现还显示，当晚期患者药物治疗有效，生命期延长后，放疗参与可减少或推迟耐药发生，因而被誉为肿瘤治疗的重要“战略伙伴”。美国肿瘤治疗指南写明，放疗可用于非小细胞肺癌各个期别、不同时间点的一种主要局部治疗方法。随着研究深入，这个“战略伙伴”还能在肿瘤治疗的道路上发挥更多作用。