■本报记者 陈青

眼下正值一年一度的体检高峰季。许多人拿着体检报告，对照标注的正常值时发现，自己的血脂检测值并没有出现升高的红色箭头，于是便大大地松了一口气。自以为健康的“吃货”便开始“放纵”自己，毫无顾忌地大饱口福。那么，血脂正常真的就表明，人们可以远离罹患心脑血管疾病的风险，而高忱无忧了吗？对此，本期特邀复旦大学附属中山医院心内科副主任、心导管室副主任钱菊英教授，为大家仔细解读有关血脂报告背后易被忽视的点点滴滴。

问：血脂异常会有哪些危害？

答：血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂如磷脂等的总称。胆固醇是类似油脂的物质，血液中的胆固醇必须与特殊的蛋白质结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。其中低密度脂蛋白中胆固醇的含量最多，当血液中低密度脂蛋白胆固醇超标时，低密度脂蛋白胆固醇就会穿过血管内皮进入血管壁内沉积下来，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，其中不稳定的斑块随时会破裂、脱落，形成栓子造成动脉阻塞，引发脑中风和心肌梗死，因此，低密度脂蛋白胆固醇又被称为“坏胆固醇”。

同时，血脂异常与高血压和糖尿病关系密切。高血压和动脉粥样硬化之间存在互相加重、互相促进的关系，即高血压可加速动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化也进一步升高血压。一项长达15年的英国糖尿病前瞻性研究明确了2型糖尿病患者心血管危险因素中，低密度脂蛋白升高位列榜首。

此外，血液中胆固醇水平越高，引发冠心病就越多、越早，血浆胆固醇每降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。因此，一定要重视血脂的控制，建议40岁以上男性和绝经期后的女性应每年进行一次血脂检查。

研究显示，血液中胆固醇水平越高，引发冠心病就越多、越早，血浆胆固醇每降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。因此，一定要重视血脂的控制，建议40岁以上男性和绝经期后的女性应每年进行一次血脂检查。已患有心血管疾病或血脂异常的患者则应每3-6个月检测一次。

问：血脂升高，要不要治疗？

答：需要强调的是，血脂升高到底要不要治疗，这需根据不同的人群来决定。如果没有包括高血压、糖尿病等任何的危险因素，其血脂的正常值，和已经有危险因素，或者已经有动脉粥样硬化的病人，那是完全不一样的。

心血管病的风险，预防要讲综合危险因素干预，包括不良的生活方式，如吸烟会增加血栓事件的风险，让心肌梗死发病风险提前6-7年左右；血压没有控制好，对心脑血管事件的发生仍然会有影响；还有就是血糖的控制，但是从总体上来说，对血压、血糖的管理，很多病人可能在重要性的认识方面要比对血脂的管理认识会更充分一些。

问：血脂“正常”，为何仍需服药降脂？

答：这是临床上常常遇到的病人的一个疑惑。对已经得过心血管疾病的病人，首先他的血脂目标值要远低于化验单上所标的正常值的范围，它所谓的正常其实并不是正常。能够把血脂通过这类药物进行控制达标的话，可以明显减少病人不良事件的发生风险。这部分主要是病人已经有明确的心血管的危险因素，或者说已经有明确的动脉粥样硬化性的疾病，出现了颈动脉的斑块、下肢血管等。当然，已发生过以下这些事件，如脑卒中、心肌梗死等，无论病人的血脂水平如何，绝大多数人都需要服用调血脂的药物来减少其再次发生心脑血管事件的风险。这就是极易被忽视的二级预防。换言之，就是患者只要得过一次心血管疾病，为了预防心血管意外事件的再次发生，二级预防很重要。因此，必须反复强调的是，这类高危人群，血脂即便是在正常范围内，仍需坚持用药。而这与降糖和降压还是不一样的。

在治疗中，其实年龄不是首要因素，最重要的是，要评估每个个体的心血管危险因素。如果一个年轻人不抽烟、没有高血压，也没有糖尿病史及高血脂家族史，那么，其开始治疗的这个值，与已确诊有动脉粥样硬化疾病的老年人是不一样的。

正常参考值是讲的没有危险因素的人群，如果有危险因素的人群，则不能简单地看这个参考值。因此，体检报告仍需专科医生来进行解读，对于冠心病患者而言，低密度脂蛋白胆固醇的理想参考值为70毫克/分升。

问：血脂达标了，就可以停药了吗？

答：生活方式的改变是管理血脂的一个最基础的步骤。如果患者的血脂升高与一段时间内的可逆性因素有关系，如吃了不健康的饮食又完全不运动。如果这些病人没有其它的危险因素，可建议其进行生活方式的改变，进行适度的运动，控制饮食，并注意减少食品当中胆固醇的摄入量，多吃新鲜的蔬菜水果，尽量少吃油炸性的东西，还有快餐食品，甚至包括饼干、面包这类含有很多看不见的脂肪。如果适量的运动再加上饮食的控制，在观察了3个月左右的时间后，血脂能够很好地控制在正常范围的话，其实是不一定需要用药，或者说结合一段时间的用药，再加上生活方式的改变，血脂很快恢复正常也就可以了。

如果病人的血脂升高没有一些明确的其它因素，如患者有明确的内分泌的异常，血糖控制不理想；或者是甲状腺功能减退的人群，这些人纠正了甲状腺功能之后血脂便可能恢复正常。

如果是代谢异常造成血脂升高，只要停了降血脂的药物后，很多病人的血脂会有升高。如果已经有动脉粥样硬化的人群，现在他汀类的药物建议是终身服用。现有的情况来看，很多病人需要终身服用，尤其是已经得过心脑血管疾病的病人，是要长期服用的。

问：长期服药，会有不良反应吗？

答：从减少动脉粥样硬化相关疾病的这个角度来看，一般来说现在国内外的指南上比较一致推荐是用他汀类的药物，但是有各种各样的他汀在临床上可以应用，需要根据病人的血脂水平、临床疾病危险程度的情况，包括病人的耐受性，来选择适合他的他汀类药物。他汀类的作用是通过在肝脏影响胆固醇的合成来降低血脂的水平，已经有很多的研究基本上都一致性地证实他汀类的药物对于动脉粥样硬化的病人，冠心病病人也好，脑卒中的病人也好，可以降低心血管不良事件的发生。

患者服用他汀类的药物，总体上应该说是非常安全的，绝大部分的人群可以耐受他汀的治疗剂量。有一小部分患者不能耐受，可能与自身的体质有关。目前已知的可能出现副作用，包括肝功能的损害、肝酶的升高。在医生的指导下应用，只要在一般的治疗剂量，发生致死性的肝功能的衰竭几乎不太可能。如果刚刚开始用他汀类药物，医生通常会建议初期用1-2月来检测一下是不是存在个体敏感性。如果早期检查没有问题的话，长期也不需要复查。目前的指南建议是，如果肝酶升高超过正常水平的5倍以上才需要减量。所以肝酶稍微上升一点，服药治疗依然是安全的。在服药治疗期间，患者需要观察一下有无肌肉疼痛、酸痛、乏力等症状，并检测肌酶。如果肌酶升高水平升至用药前的10倍以上，医生会做出包括停药在内的治疗方案调整。建议服用他汀类药物的病人，如果服用期间发生肝酶或肌酸激酶升高，可在医生的指导下调整用药方案，并密切随访。

常有患者担心长期用大剂量的他汀，可能会增加一部分新发糖尿病的风险。但是，发生这一风险的前提是长期用非常大剂量的他汀，而这类人群中大多是早期在发生急性心梗时需要大剂量的他汀。一旦病情稳定后，只需要常规剂量治疗即可。总体来说，与新增加的糖尿病风险相比，有明确指征的人群，总体的获益是大于风险的。因此，患者没必要过分担心他汀类药物的不良影响。

当然，人群中不能耐受他汀类药物的，或者用了他汀类药物血脂水平仍然不能达标的，比如心梗以后的病人，接受过心脏搭桥的病人，或者心脏支架术后的病人等，均属高危患者。根据相关指南，建议把这些病人的低密度脂蛋白胆固醇要降低到70毫克/分升，很多人单用他汀达不到这样的水平，可能就要联合用一些其他的药物。总体上现在的趋势是，只要这些药物能够降低胆固醇到一定的幅度，都可以带来心血管事件的降低。

针对低密度胆固醇已经达标的人群，如果甘油三酯也有升高的话，其实也有一定心血管事件升高的风险。患者需持检验报告化验单，由医生帮你判断到底是不是需要干预。有的人同样的水平，没有高血压没有糖尿病没有抽烟没有家族史，相对来说比较年轻，可能完全不需要用药。但是，有的人同时伴有其他的危险因素的话，就需要干预。目前，我们已有预测的公式或者是风险的计算方法来计算出患者十年间心血管的危险性有多少，用这些来评估你什么时候需要降血脂，降血脂的目标要达到什么水平。因此，建议需要长期治疗的患者，如果考虑费用的问题，在基本药物目录内的某些药品价格还是比较便宜的。