文汇网讯 (记者李静)据央广网等媒体报道,虹桥机场10月11日两架飞机接近事件,当时两机垂直距离仅19米,翼尖距13米,性质极为严重,险些发生相撞,属最严重的A类跑道入侵(必须立即采取极端措施才能勉强避免相撞的跑道入侵类型);管制员违反相关规定盲目指挥,仅差3秒就造成两机相撞;320机组处置果断,操纵正确,避免了一起事故。这是昨天下午民航局召开紧急安全视频会时,通报的“10•11”事故调查的初步结论。
14日下午,民航局召开紧急安全视频会,通报了“10•11”事件调查的初步结论,这是一起塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故征候。会议还透露,330机组接受了穿越跑道的错误指令后,虽然看到了飞机起飞,但并未提出质疑。
民航局在紧急安全会议上指出:
一、管制员违反相关规定,盲目指挥。只差三秒就造成两机相撞。与特纳里夫岛两机相撞,造成583人死亡的事故非常接近(1977年3月27日,两架747大型喷汽飞机在加那利群岛的特纳里夫机场跑道上高速相撞,导致两机上583名乘客和机组人员死亡,是历史上最惨重的一次航空事故)。双岗制责任落实不到位。
二、专业人员资质是重中之重、资质能力要跟上。
三、管理责任要查一查为什么制度落实不下去? 管理手段和工作流程存在问题, 要系统思考造成问题发生的原因,加以改进。
另外,330机组存在SOP(飞行标准操作程序)的问题,观察不周,不按规定,关闭了应答机。带飞左座副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查,没有相互证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待指令,加速穿越,避免了两机相撞,暴露了训练上的问题。
320机组处理非常到位,正确。临危决断,立了大功。副驾驶操纵迟疑,点了一下刹车,机长迅速接过操纵,以7.03度/秒的速率,带杆到机械止动位。建议给与重奖!
通报还要求:“认真分析此次严重事故征候中的风险,主要从民航局对机组的讲评吸取教训,总结教训,高度重视信息上报。确保安全!”
昨日晚间,民航局在其官网发布《保持安全警觉 全面管控风险》的通告,要深刻剖析存在的问题,要求全行业深刻汲取教训,举一反三,保持安全警觉,全面管控风险,确保民航安全的底线不被突破。民航局将有针对性地对多跑道大型繁忙机场的重点岗位、重点人员进行检查。
民航局要求空管系统立即开展安全整顿,彻查并整改存在的问题。一查安全生产责任制是否健全;二查“抓基层、打基础、苦练基本功”要求是否落实,关键岗位人员培训是否严格落实,资质能力和工作作风是否符合岗位要求;三查是否存在超能力运行;四查管制运行程序是否合理优化;五查是否存在违章运行情况;六查是否存在迟报、谎报、瞒报航空安全信息问题,是否存在弄虚作假等触碰红线的安全失信问题。
但是,民航局通告尚未说明以上具体调查内容,记者就此向民航华东局和多位航空业内人士求证,受访者均未置可否,民航华东局相关负责人透露,民航局即将发布具体调查内容。
事件回放:
据媒体报道,10月11日,虹桥机场,东航A320/B-2337号机执行MU5643(上海虹桥—天津)航班,飞机于北京时间11:54滑出,北京时间12:03塔台指挥飞机进跑道36L,机组在执行完起飞前检查单之后进跑道,12:04塔台指挥:跑道36L,可以起飞。机组在确认跑道无障碍的情况下,执行起飞动作,在速度110节左右(约203公里/小时),机长发现一架A330(该飞机是东航MU5106航班)准备横穿36L跑道,立即让中间座询问塔台,此时A320速度是130节(约240公里/小时),机长短暂判断后决定起飞,于是TOGA(最大起飞复飞推力,把油门调到最大位置),带杆起飞,飞机从A330上空飞越,监控飞机后续飞行正常。飞机CVR(飞行员语言记录器)和FDR(飞机数据记录器)拆下进行译码。
事发后,民航局成立了由民航局、民航华东地区管理局共同组成的调查组,连夜调查,12日上午约谈飞行员、塔台空管人员等做笔录,核实身份信息和相关证件执照等,调取通话录音、雷达录像,并对两架涉事飞机的飞行数据记录器、驾驶舱语音记录器进行了译码。12日下午发布初步调查结果:该事件是一起因塔台管制员指挥失误造成跑道侵入的不安全事件。