过去人常说，老年人特别怕摔倒，一摔倒就可能再也站不起来。这与老年人的骨骼老化、骨质疏松有一定关联。那么，骨折了怎么办?依据现有医疗水平和治疗模式，可以告诉患者和家属的是：骨折并不可怕，关键得积极治疗，很多时候，骨折后放弃积极治疗，躺在床上才可怕!因为卧床引发的并发症危害多，甚至可能直接威胁生命。

　　老年髋部骨折 (geriatric hip fracture)是指发生在60岁(或65岁)以上老年人的股骨近段的骨折(包括股骨颈、粗隆间、粗隆下)，其中股骨颈与股骨粗隆间骨折约各占50%。股骨粗隆间骨折在高龄老人(≥80岁)中所占比例更高。

　　每年老年髋部骨折约30万人

　　据全国老龄工作委员会统计，随着人口老龄化的快速发展，我国2013年底≥60岁的老年人口已达2.02亿，全国老龄化水平达到14.8%，尤其80岁以上的高龄老人增速较快。至2025年全国老龄人口将超过3亿，2033年超过4亿。上海市现有60周岁及以上户籍老年人口数347.76万，占户籍人口的24.5%，比重接近全国平均水平的2倍;目前上海80周岁以上的高龄老人达62.92万人。

　　老年人由于骨质疏松和容易跌倒，髋部骨折的发生比率很高。统计发现，亚洲国家的老年髋部骨折发生率比欧美国家低。比如，每1万人口中，美国为16例，南欧为16.9例，日本为4例，新加坡为2.4例，韩国为3.4例，我国香港为10例，我国台湾为2.4例。我国大陆虽然没有确切的统计数字，但估计老年髋部骨折的发生数量在每年30-50万人。目前，在住院的老年髋部骨折患者中，超过80岁、90岁的高龄老人已很常见。

　　老年髋部骨折致死致残率高

　　相比年轻人骨折，髋部骨折对生命力衰弱的老年人是巨大打击，主要有5个特点：

　　1、致死率高。由于年老体衰，器官系统功能减弱，同时合并的内科疾病，尤其是心血管系统疾病，全身状况较差，更使机体的储备力下降。因此，髋部骨折对老年人的生命力是一次严峻考验，有时更成为生命中“最后一根稻草”，有很高的致死率。

　　2、致残率高。老年人康复能力有限，髋部骨折后仅1/2左右能恢复到骨折以前的功能状态，致残率高。

　　3、失败率高。高龄老年人因合并严重的骨质疏松，髋部骨量低，骨质量差，且骨折多为粉碎性，内固定后骨折的稳定性差，内固定容易失败。

　　4、并发症多。人至老年，机体往往合并存在多种内科疾病，显著增加了治疗的风险，出现内科并发症的几率增加。

　　5、负担沉重。我国老龄人口基数大，骨折病人数量多，对个人、家庭、社区乃至整个社会造成巨大的经济和精神负担。

　　卧床保守治疗危害多且大

　　髋部(大腿根部)是躯干与大腿的结合部位，对日常生活很重要，不仅人的站立、行走离不开髋部，即便是卧床，一些最基本的活动，比如坐起吃饭、擦身、翻身、清理大小便等，也离不开髋部活动。

　　骨折之后，只有将骨折端严格的固定住，经过“伤筋动骨100天”，骨折才有可能愈合。而严格的一动不动的卧床3个月，将对老年人的生命力带来极大的危害，许多卧床并发症将直接威胁老年人的生命，包括：①长期经受疼痛煎熬;②肺活量下降，并发肺部感染;③不敢翻身，皮肤受压破溃，形成褥疮，创口感染;④排尿不净，尿路感染;⑤便秘、会阴皮肤湿疹、糜烂;⑥深静脉血栓、肺栓塞;⑦骨折不愈合;⑧最好结果是骨折畸形愈合，坐轮椅活动，患者很难站立行走。

　　目前的观点认为，只有对那些极度衰弱、经不起手术、风险极高的老年人，才采取保守治疗，即放弃骨折的治疗，无需严格卧床，鼓励上身活动，保全患者的生命。

　　尽早手术，降低手术风险

　　根据不同的骨折类型，采用不同的手术方法。对老年股骨颈骨折，多采用假体置换(人工股骨头、全髋)或内固定手术(空心螺钉、动力髋螺钉)。对老年股骨粗隆间骨折，多采用闭合复位髓内钉或侧方钉板系统固定。这类微创手术，在30分钟左右均能完成，大多数老年患者都能耐受。

　　手术治疗的优点包括：①骨折固定或关节置换之后，能有效消除疼痛，为早期活动创造了前提条件;②术后即可坐起、翻身，有利于心肺等重要器官恢复，减少并发症;③有利于大小便和皮肤护理;④如果体力允许，术后早期即可在保护下，下床站立、练习行走;⑤约1/2的患者经功能锻炼，在2-3月能基本恢复到骨折前的活动状态。

　　患者和家属要认识的是，手术并非没有风险。老年人身体衰弱，心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能减退。统计发现，约70%的老年人存在1-2种、20%存在3种及以上内科合并症，给手术治疗带来较高风险。

　　目前的研究认为，采取下列措施，能减少术后并发症和死亡率，包括：①及早手术，缩短术前卧床等待时间，最好能在患者入院后24-48小时内完成手术，因为此时患者的整体机能尚未遭受卧床的打击，感染等卧床并发症尚未出现。②医患双方仔细沟通，做好风险评估，包括内科合并症、生活自理能力、行走能力等。③快速微创手术，降低手术对机体的打击。④术后镇痛，早期积极全面康复。⑤多学科协作，及时发现、处理并发症。

　　此外，如果含有下列因素，手术后恢复功能的效果将有所降低：①患者高龄。超过80岁的老人，身体储备力低，康复能力下降。②内科合并症多。有重要的生命器官合并症(心肺)或合并症数目≥3个。③智力障碍者(痴呆)，难以配合进行功能康复。④骨折前的独立生活能力(吃饭、穿衣、洗澡、如厕等)，越能独立完成，说明身体条件越好。⑤骨折前的行走能力，如能出门在小区活动，比不能出门仅能在室内活动的身体条件要好。⑥营养状况(主要依据血色素、白蛋白指标)。⑦其他的骨关节疾病，如伴有严重的下肢膝关节，同样会影响患者的行走功能康复。

　　可以说，老年髋部骨折已成为当下社会面临的最严重的公共卫生课题之一，不仅影响个人、家庭，而且影响社区乃至整个社会，必须从医疗模式、社会、经济等多方面予以重视。近年来，我们针对老年髋部骨折的特点和老年人的身体条件，开展多学科合作的协同治疗模式，术前进行机体功能的快速评估，用评分量表的方法预测手术风险，尽力缩短入院至手术的卧床等待时间，开展微创手术治疗等，根据几年做下来的效果看，这有效降低了术后并发症和死亡率，提高治疗效果和患者的生活自理能力。

　　文/张世民

　　(作者为同济大学附属杨浦医院骨科教授、主任医师)