■尹路
我国大肠癌发病率逐年升高，在上海已跃至恶性肿瘤发病第二位，其中，直肠癌所占比重也逐步上升，在亚洲人群中超过50%。其特点是发病年纪轻、位置低，大多可在直肠指检中触及肿块。
外科手术仍然是治疗直肠癌最关键的手段，但既往对肿瘤下缘距齿状线小于2厘米（距肛缘<5厘米）的肿瘤,常规手术需要挖除肛门，患者术后只能通过在腹部的造瘘口进行排便排气，严重影响生活质量。所以，低位直肠癌保肛手术对于提高病患的生活质量非常重要。
2厘米不再是手术禁区
保肛手术是在根治肿瘤的基础上保留肛门，对于这类肿瘤下缘距齿状线小于2厘米的超低位大肠癌，运用传统手术是无法保留肛门的。为了解决这一难题，外科团队率先在国内开展内括约肌切除术,也称经括约肌间直肠切除术(ISR)这一极限性保肛手术。“ISR是基于对解剖的深刻认识”，直肠末端肛门处有肛门内、外括约肌，其生理功能是协助排便，对于肿瘤局部浸润局限于直肠壁内或内括约肌内的患者，手术切除内括约肌（或上1/3～1/2内括约肌）后，患者的远切缘（即肛缘）可延长2.2厘米，因而可以根治肿瘤而不需要挖除肛门，同时还可保留肛门排便功能。
值得注意的是，ISR手术有其适用的标准:肿瘤下缘距肛缘<5cm(肿瘤下缘距肛管直肠环<2cm);术前MRI确定局部浸润局限于直肠壁内或内扩约肌内;组织学分级高～中分化。通过对病人的随访，ISR手术后患者5年的整体生存率为83.3%，而且73.6%的病人控便功能满意。目前ISR手术在国内已得到广泛开展。
腹部无疤痕才是真正的微创
虽然腹腔镜微创治疗直肠癌在临床上已有较广泛的应用，但手术过程中仍需做一个8厘米左右的腹部切口来取出切除的标本，尽管创伤小，但腹部仍留有明显的疤痕。如果能从自然孔道取出标本，则可以真正达到微创无疤痕的效果。外科团队本着钻研医学精益求精的态度，创新性地结合TEM（肛门内镜显微手术）手术系统和腹腔镜手术系统来根治直肠癌，此手术特点在于：手术标本通过肛门这一自然孔道取出，完全避免了腹部切口，实现了真正意义上的微创无切口的直肠癌根治术。该项研究成果发表于国际权威杂志。
对于早期的直肠癌和直肠良性病灶，TEM和传统的手术相比，通过肛门内镜能达到直肠中上段部位，直肠和病灶经放大及充气以后，视野暴露清晰，手术过程中，电刀能进行精确的分离和肿瘤切除，而且止血缝合精确，能避免由于重叠缝合引起的术后肠腔狭窄。同时，肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理的准确分析，对进一步的手术或放射治疗的决定都有帮助。TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限，恢复快，术后1-2天即可出院。
（作者为同济大学附属杨浦医院副院长、外科主任；专家门诊预约电话:65690520转424）
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