为获得更薄的皮瓣，叶信海主任医师及其团队利用显微镜分离皮瓣

在不同寻常的2020年上半年，6月30日可能是李先生最难忘的一天。因罹患巨大鼻部恶性肿瘤而饱受身心折磨的他，终于在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院接受了根治性肿物切除和鼻、唇再造手术。手术历时十二多个小时，顺利完成。目前李先生正在康复中，“旧貌换新颜”的他恢复了生活的信心。

大约一年前，李先生的鼻子长了一个肿物，肿物逐渐增大，而且出现了疼痛、鼻塞等不适。他在当地医院进行了肿物切除，并作病理检查，结果是鼻部恶性肿瘤。术后不久，肿瘤复发，而且生长速度很快，侵犯了整个鼻子，导致外鼻极度变形，加之鼻塞、疼痛等症状更甚，使他无法入眠，严重影响生活。

更重要的是，肿瘤的快速生长，让他十分惊慌与恐惧。

李先生慕名来到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科叶信海主任医师门诊就诊。经过仔细检查后发现，患者的肿物范围很大，几乎累及整个鼻子、鼻中隔以及上唇组织。叶医生建议作切除肿物同期行上唇成形术，然后观察半年到一年，肿瘤无复发再行二期鼻再造术。

然而，李先生表示无法接受在长达一年的时间里没有鼻子的外貌，这将会给他的社会生活带来巨大的压力。了解到他的顾虑后，叶医生决定在切除肿物的同时进行全鼻再造外加上唇再造术。

这样的设计方案，给手术带来巨大的挑战和困难。

第一大难题是鼻子切除后能用什么材料来搭建鼻部支架？因为李先生已经61岁，如果用他的肋软骨组织，质量很差。

第二大难题是切除后大面积的皮肤覆盖和鼻腔黏膜衬里的缺损如何重建？移植组织来自何处？

第三个难题是术中将切除大量上唇组织，如何修复才能使唇部不变形？

诸多难题摆在面前，但为了让患者术后能有质量、有尊严的生活，叶医生决定排除困难，进行大胆尝试。

经术前周密准备，叶医生在术中将肿物累及的整个鼻部（包括皮肤、软骨组织、大部分鼻中隔）及三分之一的上唇组织全部切除。切除肿物后，患者面中部留下了深坑样的巨大缺损。

经病理检查证实无瘤残留后，重建工作开始了。在这场长时间的“攻坚战”中，手术团队打起了十二分精神。

面对第一大重建难题——支架搭建，术中选取患者的右侧第六、第七肋软骨作为支撑材料。与术前的评估一样，老人的肋软骨基本已经骨化，质地又硬又脆，可塑性差，操作稍有不慎就会使支架断裂崩散。

叶医生凭着精湛的雕刻技术构建出了精致的鼻梁和鼻小柱支架。

接下来的关键一步是雕刻鼻翼支架，其难度在于鼻翼支架不能太厚，也不能太薄，厚了不易弯曲成拱状，薄了会使支架断裂，这个度的把握难度极高。经精雕细琢和反复调整，医生终于为患者搭建成了精致的拱形鼻翼软骨支架。

第二大难题是鼻部皮肤覆盖及鼻衬里的重建。传统的鼻再造通常用额部皮瓣作为鼻部覆盖。对李先生而言，单纯的额部皮瓣仅仅够鼻部覆盖。那么，鼻腔内的黏膜面（衬里）怎么办？由于他的肿瘤范围太大，不得不超范围切除周围组织，因此其鼻部及鼻旁没有任何可用作衬里的组织。

好在他的年龄偏大倒有助于解决这个难题——因为鼻唇沟皮肤较松弛，可用于鼻腔黏膜内衬里的重建。

解决了鼻衬里的供区问题，随之而来的难点是如何把握衬里皮瓣厚度。基于通气功能的需求，黏膜面皮瓣一定要薄，因为皮瓣过厚就会造成鼻道狭窄，影响日后鼻通气。但如果过薄，皮瓣存活就会有问题。如何权衡？传统的鼻唇沟岛状瓣过厚显然不适合，可喜的是，用穿支皮瓣可以减少厚度，能有效解决术后通气问题，因此选择双侧鼻唇沟穿支岛状瓣翻转作为鼻腔衬里再造的材料。

经巧妙的设计和近八个小时的奋战，手术团队终于将鼻部的支架结构、外部皮肤及内部黏膜全部重建完毕。一个“无中生有”的结构逼真、鼻孔对称且通畅的再造鼻展现在大家面前。

最后的难题是唇部重建。在肿瘤切除后，患者大部分的上唇组织及双侧鼻基底都缺损了。面对如此大的缺损，手术团队一时一筹莫展。叶医生经过一番精细测量与设计后，决定利用缺损双侧的面部皮肤和双侧残留的唇红来重建上唇组织，上唇与鼻基底之间的缺损通过植皮来解决。

经这样的综合设计，最终为患者重建的上唇不仅有精致的唇珠结构，还有流畅的唇线，更令人惊奇的是上唇唇形几乎恢复原样。

当天手术从下午一点开始，直至次日凌晨一点半结束，手术团队用十二个半小时给李先生的“难题”交出一份满意的答案。

叶信海主任医师和助手术后访视患者

“有时治愈，常常帮助，总是安慰。”叶信海主任医师说：“满足患者的需求，能帮助他们以更好的状态享受美好生活，就是实现了一个医者的自我价值，这就是我们工作的动力。”

作者：何爱娟 唐闻佳
责任编辑：顾军

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