过往，早期肺癌的标准治疗方法是肺叶切除加系统性淋巴结清扫。复旦大学附属肿瘤医院肺癌研究团队既往发现早期原位癌及微浸润腺癌通常没有淋巴结转移，亚肺叶切除同样能达到根治的效果。因此，2012年起，我们团队在国际上率先通过术中冰冻病理诊断选择部分早期患者进行亚肺叶切除，在治愈肿瘤的同时，大大减少了手术的创伤，促进了患者的恢复，实现了从“能切多大切多大”到“能切多小切多小”的转变，该研究结果发表在国际顶级期刊　《临床肿瘤学》　杂志上，被认为是“早期肺癌个体化治疗的重要进步”。

复旦大学附属肿瘤医院肺癌研究团队在大量临床实践的基础上准确描述并定义了肺癌“全面微创治疗3.0”的概念，为未来减少早期肺癌患者手术创伤的研究提供了新方向。近日，被学界誉为外科学圣经的权威学术期刊　《外科学年鉴》　在“外科学展望”一栏中在线发表了这一重要述评文章，为今后世界各国在临床开展肺癌微创治疗时提供重要的理念和实践指导。

微创，不仅是可见创伤的最小化

随着筛查和影像技术的进步，早期肺癌的发现率越来越高，如何减少早期肺癌的手术创伤是全世界胸外科医生面临的挑战。在过去相当长的一段时间，许多临床医生对于肺癌微创治疗的理念认识仅仅局限于“切口小”和“少打洞”等胸腔镜技术层面，甚至一味追求、攀比可见创伤的最小化。

为此，我们将这个阶段定义为肺癌微创1.0。事实上，作为一名外科医生，做微创的真正目标是为了让患者在创伤最小的情况下，获得和开放手术一样甚至更好的疗效和生存率，而绝不仅仅是为了微创而微创。

上海肿瘤医院肺癌研究团队回顾了2009年刊发在　《临床肿瘤学》　上的一项荟萃分析结果，该研究分析了过去21项临床研究结果发现，早期患者中胸腔镜手术对患者的预后并无显著改善。在此需要强调的是：在肺癌微创手术中，彻底根治肿瘤才是第一位的，疗效和生存期远比切口数量的多少、大小来得更为重要和关键。

微创，需对脏器做最大程度保护

微创的“微”字应确保体表和内部脏器在手术中的创伤最小化。

在临床工作中，在确保手术根治的基础上，精确划定手术范围，减少器械游离时对正常组织和脏器的创伤，致力于保留患者肺功能，将胸腔内的损伤降至最低。

此外，过去临床上认为大范围的转移性淋巴结清扫可以降低术后复发转移风险，但是预防性的对没有转移的淋巴结清扫对患者并没有好处，一味追求大范围淋巴结清扫，会对患者体内脏器造成不可见的“内伤”。

在此基础上，肿瘤医院肺癌临床团队对原位未浸润贴壁的早期肺腺癌淋巴结清扫范围作了研究。研究证实，如果术中纵膈淋巴结没有转移，就不需要做淋巴结清扫。此外，肺上叶尖段小于2厘米且没有侵犯胸膜的肺癌，不会有淋巴结转移风险，这类患者只需要对上纵隔淋巴结清扫即可，无需进行其它范围的清扫。

相较于只追求可视创伤的最小化，这种致力于内部脏器创伤最小化的肺癌微创手术，在理念上比过往有了更深入的认识。当然，这也是微创治疗由外到内全面创伤最小化的一种实践，我们将其定义为微创2.0时代。

微创，是一个全面系统概念

作为国内较早开展肺癌微创手术单位之一，上海肿瘤医院肺癌临床研究团队认为，肺癌微创治疗是一个全面微创的系统概念。此项工作的开展不只是仅仅依靠外科医师，还应该有包括介入治疗、病理科、麻醉科、影像科、化疗科、放疗科等多学科团队的共同参与。例如手术时间和麻醉时间的缩短都会减少对患者的系统性损伤。换言之，全面微创才是肺癌手术未来的发展方向，也就是“微创3.0时代”。

在选择微创治疗与否、微创治疗术式的过程中，病理科的协同作用极为关键。在该论文作者、胸外科成兴华医生看来，肿瘤医院在对周围型小病灶肺腺癌的微创治疗中，术中病理诊断结果直接决定微创手术的范围和策略。假如病理诊断结果为早期肺癌，外科医师无需切除肺叶就能达到治疗效果；但对原发性的恶性肿瘤，则需做标准的肺叶切除加淋巴结清扫。在此过程中，医院病理科的术中病理诊断99.5%的准确率，也是有效、安全、准确选择微创治疗方式的最大保障。

上海肿瘤医院在结合多年临床工作经验，并回顾国际各大中心的相关研究后明确提出了微创3.0时代“全面微创”的理念，即以胸腔镜技术为载体、由多学科共同参与，在治疗中为病人选择合适的手术、合适的切口，保留正常肺组织、肺功能和淋巴结，在尽可能短的时间内完成手术，平衡切口、器官和系统损伤，使患者最大程度获益。

上海肿瘤医院胸外科团队此项关于肺癌微创治疗的理念创新在“去年的第五届美国胸外科协会AATSFocus”会议做过分享和交流，并受到学界的广泛关注和认可，此次文章发表也是为数不多的中国专家在　《外科学年鉴》　上所做的关于外科学未来发展的述评文章。

■陈海泉(作者为复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任；专家门诊：周一下午；特需门诊：周三上午)