■本报记者 陈青
帕金森病是中老年人常见的神经变性疾病之一。有统计显示,在中国65岁以上的老年人口中,大约有1.7%的人患有帕金森病。据此估算,目前中国罹患该病的总人数约为200万,占到世界400万患者中的一半,并且近年来患病人数以每年新增病患10万的速度递增。而随着城市人口老龄化比重不断升高,防治形势将更为严峻。
帕金森病同时又是一种慢性进展性疾病,其症状特点会不断演变、进展,而药物治疗和手术治疗则都是双刃剑。本期特邀第二军医大学帕金森病专病诊治中心负责人、长海医院神经外科主任医师胡小吾教授,就如何解开治疗时期和治疗方法选择上的纠结,为帕金森病患者及家属支招。
问:帕金森病到底是脑子出了什么问题?
答:帕金森病是中枢神经系统退形性变性疾病,病理改变主要是中脑中有一个叫做黑质的神经元变性坏死,而黑质神经元是产生、分泌多巴胺的。多巴胺是人体的一个很重要的神经递质,它与另一种递质——乙酰胆碱相互拮抗,保持平衡,使我们人体能够活动自如、完成精细动作。得了帕金森病后脑内多巴胺物质减少,乙酰胆碱功能相对亢进,就表现肢体抖动、肌肉僵硬、面具脸、吞咽困难、声音嘶哑、行走时肢体不来回摆动、动作缓慢、身体平衡差、易跌倒等各种各样帕金森病症状。
问:帕金森病早期有什么表现?
答:帕金森病早期表现非常隐匿,常常被人们忽视,很少有患者能说出具体发病日期。早期表现主要有两大类症状,一是非运动症状,如做噩梦、睡眠不好,嗅觉减退、便秘等;二是运动症状,如自己不注意时一只手会抖动起来,肌肉僵硬,面部缺乏表情,行走时一侧脚拖步态拖曳,乏力等。目前研究发现帕金森病往往以非运动症状先起病,在若干年后出现运动症状。
问:有无易患人群?该病有遗传倾向吗?
答:目前病因仍不明,通常认为和年龄老化、遗传以及一些神经性毒物的接触有关。易患人群有:1、老年人,帕金森病的发病率随年龄增长而增加,40岁以前患帕金森病的非常少见,但年龄老化只是帕金森病促发因素;2、长期接触杀虫剂、除草剂或某些化工产品的人;3、直系亲属有帕金森病的人,约10%的帕金森患者有家族史,40岁以前就发病的患者常有家族史。
问:帕金森病确诊后如何治疗?
答:目前主流观点是一旦早期诊断,即应该尽早开始治疗,争取掌握疾病的修饰时机,对今后帕金森病整个治疗成败起关键作用。但是早治疗也不是一开始就一定吃复方左旋多巴,更不是要吃足剂量。早期治疗分非药物治疗和药物治疗。前者包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会、家庭的理解、关心和支持。早期药物治疗一般予单药治疗。但也可以用优化的小剂量多种药物联合应用,力求达到疗效最佳、维持时间较长。对早发型患者,一般先服用多巴胺受体激动剂,晚发型患者首选复方左旋多巴。多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂可以推迟左旋多巴的应用;左旋多巴宜从小剂量开始,坚持“剂量滴定”原则,逐渐缓慢加量;力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”。
问:药效下降并出现有运动并发症后,有何方法治疗?
答:根据不同运动并发症类型应制定了相应的治疗策略,具体应用时,建议充分考虑患者当时情况,强调个体化药物治疗,可以使运动并发症降低到最轻程度。
可采取以下措施:1、寻找交叉点:取得较好疗效又不引起异动;2、增加服用次数,减少每次剂量,每日剂量不变;3、改用控释剂型,适当增加剂量;4、加用其他半衰期相对较长的药物,如多巴胺受体激动剂等,以提供相对持续的多巴胺能刺激,同时可以减少左旋多巴用量;5、加用儿茶酚-氧-甲基转移酶抑制剂(COMT-I)以增加左旋多巴的生物利用度;6、脑起搏器治疗。
问:有着“电子药”之称的脑起搏器疗效如何?
答:脑起搏器对于帕金森病治疗,尤其是对有运动并发症的患者而言,无疑是柳暗花明又一村。脑起搏器(简称DBS)是继上世纪60年代发明左旋多巴药物以来,帕金森病治疗的最大进展之一。在本世纪初,脑起搏器治疗时期通常选择用于病程平均在12年左右的帕金森晚期患者,也就是出现严重的异动、开关现象等运动障碍并发症后。
晚期帕金森病脑起搏器治疗长期效果使患者宛如穿越时光隧道又回到了从前。术后10年临床肢体运动症状改善也很满意,对药物引起的运动障碍并发症显著减轻,每日左旋多巴等效剂量明显减少。近年来脑起搏器治疗时期有提前的趋势,有建议在帕金森病药物治疗后一旦出现运动障碍并发症就进行DBS治疗。这种“早期刺激”治疗的帕金森病病程平均在7.5年。2年后随访发现“早期刺激”症状控制明显好于药物治疗组,刺激组服用药物剂量明显减少。因此,DBS犹如一种“电子药”,早期刺激有可能给病人带来第二个“蜜月期”。
问:哪些患者适合脑起搏器治疗?
答:虽然脑起搏器治疗帕金森病有很多优势,但并不是所有的帕金森病人,在患病的任何阶段都可以使用这种治疗方法的。我国脑起搏器治疗指南明确规定了病人的适应症和手术时机。适应症:
①为原生性的帕金森病患者;
②曾经使用过左旋多巴药物治疗,且有效者;
③药物治疗疗效明显下降,出现运动障碍等并发症,严重影响生活质量;④排除老年性痴呆和精神疾病患者。手术时机:
①诊断明确的帕金森患者;
②病程5年以上的患者,有些患者震颤严重且药物治疗效果不好的,可以适当提前到3年;
③年龄小于75岁的患者,个别身体状况良好,心肺功能正常,经评估可适当放宽至80岁左右;
④左旋多巴治疗曾经有效的患者;⑤帕金森病病情2.5-4期的患者;⑥对手术期望值合理的患者。
问:装了脑起搏器是否就一劳永逸了?
答:药物治疗是帕金森病的最基本治疗,早期对症状缓解和控制非常有效,即使是病情发展到中晚期,药物疗效减退的阶段,药物仍然发挥着不可替代的作用。只是帕金森病中、晚期症状愈来愈重,药物疗效和毒副作用的矛盾越来越突出,即使加大药物剂量,疗效持续时间也很短,效果有限,病人十分痛苦,大部分时间处于无药性作用状态。这时病人需要借助脑起搏器,帮助患者延长药物作用的时间,改善没有药性作用时的症状,减少吃药剂量,减少异动等药物副反应,提高生活质量。因此,两者治疗方法互不对立,吃药不是为了不手术,手术也并不为了不吃药。对中、晚期帕金森病病人最佳的治疗手段应是“一手拿着帕金森药物,一手拿着脑起搏器”。
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