本报首席记者　唐闻佳

给患者最高的“信价比”，这是郑民华(左一)和他的同事们坚持的手术室“准则”。本报记者唐闻佳摄

开栏的话

无影灯亮起，柳叶刀在皮肤上划开第一刀，这是人类对抗疾病的自我救赎，也是手术室每日上演的场景。

手术室，医院里最为神秘的一处所在，这里有站在矮凳上伸长脖子观摩手术的小医生，也有对手下不留情面破口大骂的主刀医生。老医生管这叫“锤炼”，医生的判断，决定了病人的生死与命运。正因性命攸关，这里往往有着最先进的医疗技术与器械，与此同时，在我国，医疗资源的稀缺、敏感的医患关系乃至医疗改革的细节，也在一个个手术室里得到最细致的体现。

紧张的床位、连台的手术、控制费用的压力、患者的期待、年轻医生的培养……新春时节，记者蹲点手术室，记录外科医生的生存现状——他们，是我国深入推进医疗体制改革的一群最末端、但也是最为重要的实践者。

医疗费用能否低些再低些，比老百姓更关心这问题的，恐怕就属统筹医疗保障的医疗管理部门——13亿人口的医保，说负担沉重，一点不为过。这些年，我国深入推进医疗卫生体制改革，如何在满足群众对优质医疗需求的同时，让医保费用不至于崩盘，这道难题不可回避。

在上海瑞金医院胃肠外科，我们看到一个神奇的样本:这里是患者口中的“终点站医院”——太多在其它医院被拒的患者找到这里，但收治大量疑难病例后，这里的治疗费不仅没蹿至“天价”，而且根据上海申康医院发展中心的数据，瑞金医院在腹腔镜胃癌、肠癌的住院诊治费用多年保持全市最低。这个神话是如何做到的?记者蹲点手术室，一探究竟。

手中的小刀，心中的道德

2月17日，清晨7:45，瑞金医院10号楼12楼医生交班室，满满当当坐着一屋子白大褂。“散会!　我们今天早点下去，早点开始，争取8:30都要开始划刀!”上海市微创外科临床医学中心主任郑民华说。

最近手术量一再增加，郑民华决心抓一件事:优化流程，提高效率，争取下午早些结束当天手术，把医生“放回”病房。“不然，白天家属在的时候，医生都在开刀间，谁来跟家属充分交流?”从医30多年，郑民华清楚查房的意义:了解患者的生活与习惯，搜集有益于治疗的蛛丝马迹。患者一天都找不到几个医生的病房，绝不是“安全的病房”。

这天上午，郑民华排了4台手术——2台肠癌，2台胃癌，几间手术室同时进行。

8:30，手术开始了。医生在病人身上打了4个钥匙孔大小的洞，所有手术器械就通过4个小洞深入体内，找到、切除、取出病灶，这就是这些年大家耳熟能详的微创手术。

这不是一台简单的手术。老伯通过肠镜发现患上肠癌，在几家医院屡屡被拒手术，理由是老伯3岁那年得过肠套叠，为此动过一次手术。

“‘二进宫，通常大家都不爱收，风险大，难度高。”一名手术室医生悄悄告诉记者。因为做过手术的人身体结构已经被人为改变过，第二次闯入这个身体的医生犹如踏入生死迷宫。

一边是永远做不完的“简单”手术，一边是被拒的“复杂”手术，外科医生怎么选?　唯凭心中的道德二字。

“不少学科萎缩，就是太考虑钱”

30分钟后，郑民华下了手术台，“难做，难做，太多粘连……”。年轻医生清楚，老师下来了，最难的部分成功完成了。

匆匆走出2号手术室，郑民华在走廊上再次洗手，3号手术室还等着他，一台胃间质瘤切除手术。

“这种胃部肿瘤可以用的手术方法很多，内镜、腹腔镜、开腹、达芬奇机器人手术都可以，但你得考虑到底哪种方法对病人最有利。”郑民华对记者说。

过去20年，外科技术迅猛发展，以“小切口”、“少创伤”的微创理念成为主流。手术室如此翻天覆地的变化，郑民华很有发言权。1989年留学法国的他，是第一个完成腹腔镜胆囊切除术的中国人。此后，他的名字与微创技术的多个“第一”挂勾。但他并非“技术的俘虏”。给患者最高“信价比”，他反复强调这点。

选择何种手术技术，意味着不同的收费，粗暴地说，这与医生的收入相关。但郑民华认为:“这些年不少学科萎缩，就因为太考虑钱——一只干挣钱的，不挣钱的不干。”

快人快语的郑民华说话间已经上了手术台。只见超声刀的高频电流接触肌体时，通过高热实现对组织的分离与切割，从而起到快速切割和止血的目的。

在瑞金医院胃肠外科，以胆囊癌为例，如今住院天数平均1.3天，药占比控制在30%以下。住院天数短、单病种费用全上海最低，已成为此处“特色”。一切是如何做到的?秘诀就在手术刀上。

“可用可不用的，坚决不用!”这句话，是手术室的“准则”。有医生告诉记者，郑民华总想着法子给病人省钱，在手术方式和医疗器械的选择上，为病人精打细算。

“吻合器有国产也有进口的，价格差了几倍，怎么选?　通常来说，关键部位用好的。”郑民华说得实在:给身体动手术跟家里装修是一个理，床垫、马桶、厨房用料考究些，因为这都是可能大量损耗、也是你时常要用的地方。

手术台上，医生用什么牌子的钉子、什么材料的钢板;该切什么，不该切什么，没有标准，完全取决于医生的道德与良心。

别在飙升的手术量前迷失自我

中午11:05，郑民华和助手打开头顶的无影灯，粉色的两团光代表着最新的聚光技术。随着高频电刀穿越皮肤，皮肤经高温灼烧切开引发的一股烟雾升腾而起。病人走到这一步按计划接受小切口开腹，“信价比”最高。

另一边的2号手术室，手术一助、二助正在进行收尾:手工缝皮。两名手术护士开始齐声报数，“一、二、三、四、五、六、七——”她们一丝不苟地数纱布、数刀片、数镊子……这是每台手术结束的固定背景音，几十年传下来的手术室尾声旨在避免一个最不容许的失误:把不该留的东西留在病人肚子里。

一切都在计划中，临近饭点，几个手术室相继进入收尾阶段。吃饭?做梦!

“我带了饭，但估计来不及吃。”数完纱布的护士正在给自己所在的手术室做着清理，下一个手术病人已经在麻醉了。三甲医院手术量与日俱增，“连台”(一台接着一台，医生中间不休息)　手术已是常态。

与一些医生、护士胡乱嚼些食物果腹不同，多年的高频手术量让郑民华索性养成了不吃午饭的习惯。此刻，他站在手术室的一角，抓着科室年轻医生聊起一件事:科室里得尽快安顿好内镜、胃镜、B超等设备，以便回来随访的病人在病区就能做随访检查，提前发现问题。

“胃肠肿瘤发病率不断上升，开刀永远开不完，早诊早治更重要。这两天的业务讨论要加强这方面的提醒。”看着自己和同事们埋首手术台，郑民华问记者:难道病人量越大越好?美国的文献告诉他，这些年他们的肠癌发病率在下降，因为肠镜检查普及了，良性息肉被及时摘除，不至于发展到肿瘤。

“我们不要走错了方向，在飙升的手术量前迷失自我。”他说。