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古稀老人意外摔伤，不得不卧床休养，本以为购买的护理险能稍缓经济压力，却没想到，保险公司称骨折非永久损伤，予以拒赔。“长期护理状态”怎么认定？赔不赔谁说了算？上海浦东法院就曾审理这样一起保险合同纠纷，最终判决保险公司赔付7.8万余元。

老人摔伤需护理，护理险却不赔？

2019年8月，顾老伯意外摔倒，医生诊断为右股骨粗隆下骨折，进行了手术治疗。由于他年老体弱，恢复较为缓慢，期间一直卧床休养，日常生活都依赖别人照料。医生也表示，他需长期护理和康复训练。

早在几年前，顾老伯就因担心身体情况，购买了商业护理险，此时该保险尚在有效期内。根据保险合同约定，若因意外伤害进入长期护理，且180天观察期结束后，仍需长期护理状态，应赔付意外护理保险金。合同还约定，“长期护理状态”需经相关专科医师诊断或由相关机构依法鉴定，被保险人丧失独立完成步行、进食、更衣、洗澡、如厕、移动这六项日常行动中的三项及以上，方可赔付。

180天观察期过后，顾老伯眼看仍未恢复自理能力，就向保险公司提出了理赔申请，对方却以骨折不是永久损伤、未经主任医师诊断等理由拒绝赔付。理赔未果，顾老伯只得起诉至法院。

顾老伯认为，自己骨折后无法正常行走，日常活动都受到较大影响，医生也在诊断材料中明确自己需要长期护理，保险公司应按合同予以理赔。保险公司则辩称，长期护理状态应是持续性和永久性损伤，骨折显然不符合这一情况，且作出诊断的医生是副主任医师，并非合同约定的“主任级”医师，故公司不应赔付。

符合“长期护理状态”，保险公司被判赔7.8万

上海浦东法院经审理后认为，该保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点为，原告是否符合约定的“长期护理状态”。

首先，根据合同条款，观察期结束后仍处于需长期护理状态，保险人即应给付护理保险金，并未要求永久性损伤。其次，主治医生到庭，证实顾老伯的情况符合“需长期护理状态”。被告对此主张该医生不是合同约定的“主任级专业技术资格的医师”，其诊断不能作为认定依据；原告则认为该表述指“主任级别”，主任、副主任医师均属于这一级别，且医生也表示自己是高级专业技术职务。

法院认为，双方的理解各有道理，由于该条款系保险人提供的格式条款，有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。故法院认定副主任医师属于主任医师，被保险人符合约定的“长期护理状态”，判决保险公司赔付7.8万余元。二审予以维持。

法官说法：保险公司不得随意增加被保险人的责任

本案主审法官徐秋子表示，近年来，我国人口老龄化问题日益突出，不少保险公司都增加了长期护理险业务，为丧失日常生活能力的老人等提供护理保障和经济补偿。本案中，保险合同并未约定长期护理险必须达到永久损伤的程度，保险人不得擅自依据自身的主观判断，随意增加被保险人的责任，减轻自身义务。同时，格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。

这就提醒保险公司，在签订保险合同时，应当充分尽到提示说明义务；在保险事故出现后，也应积极履行职责，及时保障被保险人的利益。对投保人来说，则应仔细阅读和理解保险条款，对有疑问的内容，及时要求保险人进行解释；发生事故后，也要注意留存证据，以便保障自身合法权益。

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