医保信息化厂商将在医保基金监管中扮演什么角色？

5月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，标志着国内医疗保障监管进入了全面法制化轨道。《条例》加大了对医保诈骗等违法行为的处罚力度，提高了法律震慑力。与此同时，信息化、智能化的力量正在强效赋能医保基金的监管，与《条例》形成了双剑合璧的作用。

《条例》提高法律震慑力

就在前不久，上海公安局披露了一起诈骗国家医保基金案的具体情况。涉案团伙租借他人医保卡，以帮助行动不便的亲友为由，频繁配药，再低价出售给药贩，进而销往全国各地。警方在上海、安徽、河南等地抓获犯罪嫌疑人24名，现场查获的药品价值164万元。

上海警方介绍，使用他人医保卡或组织他人使用自己医保卡配取大量药品后转售牟利，是目前常见的医保诈骗案例，其呈现团伙化运作、隐蔽性强、利益性明确的特点。

犯罪嫌疑人为了逃避监管，采取每月多次、就诊少量配药的形式，聚少成多地囤积药品，同时定期轮换用卡，不长期使用某一张医保卡。在趋利方面，个人使用医保卡购买药品时，一般需负担药价的10%到30%，而药贩最终卖出价格为药价的60%到80%，其中约50%的差价就是各个环节非法赚取的利益，而这笔利益就是来自国家的医保基金。

但由于传统的医保风控主要是基于现行制度的规则引擎，如限定使用人群、限定诊疗范围、限定报销上限等，制度标准通常只能从一个视角描述当前医疗行为的适用范围，不能对有计划有目的的欺诈医疗欺诈行为起到很好的拦截作用。

值得注意的是，此次《条例》加大对违法行为处罚力度，提高了法律震慑力。司法部立法三局局长王振江曾对媒体表示，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

AI亮剑成为打击“利器”

《条例》的实施使我国医疗保障监管踏入法制化轨道，那么各地医保信息化平台的落成，则让医保智能监控水平如虎添翼。

近几年，IT公司、互联网“厂牌”、“保险系”等三类企业涌入医保信息化产业。平安医保科技作为中国平安"大医疗健康"战略的重要组成部分，也早已在该领域布局。

加强医保基金的监管，必须借助信息化、智能化的力量。医保智能监控正在成为打击欺诈骗保战役中的重要“武器”。据悉，平安医保科技研发了“AI大数据风控系统”，为各省、市医保局提供医保风控的大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案。

该系统的智能监控针对全流程、全环节，其服务于医疗服务事前、事中和事后全过程，实施360度精准智能监管，发现隐匿的疑似违规案例，识别欺诈骗保行为。平安医保科技相关负责人表示：“不同于以往从业务经验开始，找医保骗保、作弊、违规等行为的业务驱动模式，平安‘AI大数据风控系统’是从数据入手，利用AI技术识别数据异常，在数据异常中识别骗保、作弊、违规等行为。”其中，AI支持的异常识别，AI支持的数据治理，对码工作的自动化，表对齐的自动化等是该系统的核心竞争力。

打击欺诈骗保是国家医保局成立后开展的一项重头工作，而医保信息化厂商将帮助医保监管部门打击欺诈骗保行为，促进医保资金合理利用。专业人士认为，作为不可或缺的第三方力量，医保信息化厂商未来将在医保基金监管中发挥越来越重要的作用。

作者：唐玮婕

编辑：张天弛

责任编辑：戎兵

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