目前，儿科类三甲医院看的80%是常见病、多发病，这并不合理。为缓解儿童“看病难”，近日，上海提出将建东南西北中五个区域儿科医联体。如何引导家属带着孩子到二级医院或者社区卫生服务中心去看病?　记者调查发现，上海十多年前就开始推进这类分流路径，由一家三甲儿科类医院充当区域儿科中心，周边下级医疗机构如同无数“小卫星”，儿科诊疗实力获得整体提升，并起到分流患儿的作用。在专家看来，要让这种理想状态持续推进，还需持续不断地提高基层儿科实力，充分发挥“价格杠杆”和市场的作用。

优势医疗辐射，盘活儿科资源

有没有可能把三甲医院的儿科医生投放到下级医院，去示教、查房，给下级医院的儿科医生充当“外脑”，让下级医院里的一个个儿科如同一颗颗小卫星围绕在这家医院周边，遇到疑难杂症可以获得第一时间的“智力扶持”?

这个设想在上海已有十多年的实践。

上海儿童医学中心前院长、小儿心胸外科专家刘锦纷教授告诉记者，1998年，这家全新的儿科类三甲医院在浦东开业，到2000年前后，来看病的小患者越来越多，医院部分病房开始“一床难求”。相比之下，浦东地区的不少二级医院门庭冷落。比如，浦南医院的儿科，由于小患儿减少，床位使用率变低，儿科逐年萎缩。

“你们千万不能关儿科，撑住。”这是刘锦纷对浦南医院院长刘卫东说的一句话。与此同时，儿童医学中心做出一个决定:派出高年资儿科医生到浦南医院做技术扶持，每周去带教查房、讨论病例;并让浦南医院的儿科医生到儿童医学中心来“回炉学习”，跟着这里的医生查房、看病。

“二级医院病人太少，实践机会太少。”这是一名浦东医院儿科医生的原话，言语间流露的是对前往三甲医院“定点学习”的珍惜。

刘锦纷记得，当时为达到“同质化”，浦东新区相关部门还专门拨出一笔装修款，把浦南医院的儿科病房装修得跟儿童医学中心一样，即不仅要追求这里的科室水平与上海儿童医学中心对口科室一致，连住院都要让小患者感觉“就是住在儿童医学中心”。

密切地跟师学习，让浦南医院的儿科实力飞速提升，原本萎靡的儿科“复活”了。上海儿童医学中心先后还与浦东人民医院、浦东公利医院推进这样的“技术支撑”项目。

“这都是比较成功的例子，因为二级医院儿科发展起来后，不仅缓解了三甲医院的压力，也真正地服务一方百姓，周边居民感受到切实的便利。”在刘锦纷看来，上海计划建五大区域儿科医联体是正确的方向，“在儿科紧缺的情况下，发挥优势资源辐射效应，盘活已有的儿科资源，实现梯度就医目的，这是一举多得的好事”。

用“价格杠杆”拉开就诊梯度

梯度就医，喊了多年，在强化基层儿科实力后，能否就此实现?　在医学专家看来，与之配套，不妨进一步引入“价格杠杆”。

为小孩看病不易，同样的诊疗，对于儿童病人，不论事前准备、检查过程、事后处置，都比成人时间长、使用人力多。记者在上海儿童医学中心看到，同样一个CT，成人5分钟就能做完的事，在儿科类医院则完全不同———小孩会哭闹，于是医院需投入麻醉师、护士，先给孩子做镇定，然后等待、观察，以免出现不良反应……平均20分钟才能给孩子做一次CT，期间要承担的镇定风险、投入的医护人员人力成本，都不计入收费项目。

有鉴于此，上海禾新医院执行院长、儿科专家吴振龙告诉记者，5年前，台湾小儿科医学会向台湾健保局建议，儿童诊疗费的收取应体现梯度，孩子年龄越小，诊疗费越贵。这一建议得到采纳。如今，在台湾，以西医医院为例，4岁以下儿童各项门诊的诊察费都要加成20%。

在专家看来，这种价格梯度也能引导大家分流去往不同层级的医院。仍以台湾为例，台湾的医院分4个级别:基层院所、地区医院、区域医院、医学中心。基层院所就是当地的诊所、门诊部，医学中心相当于大陆的三甲医院。以门诊挂号为例，与大陆类似，台湾的门诊挂号费也需要病人负担小部分的自费部分。如果到诊所挂号，民众自己付50新台币　(约合人民币9元)，其他费用由诊所向健保局请款;如果直接到地区或区域医院，就要自付80-240新台币;如果直接跑到医学中心，就得付360新台币　(约合人民币70元)。

“分级的目的，是希望引导病患落实‘小病先到小诊所’，碰上疑难杂症，再转诊到设备比较齐全的区域医院或医学中心。当然，越是上一级医院，自费部分就越多。”在台湾开过小儿科诊所的吴万增医生说，在“价格杠杆”的调节下，市民的观念也在悄然转变。在他看来，这样的“价格杠杆”也是在提醒大家:医疗资源很宝贵，它是用来帮助生病的人，要用在需要的地方，千万不可以浪费。

在中国大陆，社区卫生服务中心、二级医院、三级医院的诊疗价格也有差异，以普通挂号费为例，在三级医院是14元，社区卫生服务中心则是免挂号费的。此外，在门诊、病房，不同层级医院的报销比例也不同，但有专家谈到，“价格杠杆”的引导作用发挥得很有限。

“从0-14元，老百姓对价格差的感受不大，所以遇事还是直奔三甲医院。”专家强调，拉开价格差是手段，不是目标，提升基层儿科实力是它不可或缺的前提。

本报记者　唐闻佳　钱钰