社区也有大医生!上海斜土卫生服务中心家庭医生朱兰，2014年获得“中国医师奖”。与她同批获奖的上海医生还有肝胆外科专家吴孟超院士、内分泌专家宁光院士、肝移植专家夏强教授，朱兰是其中唯一的家庭医生，代表着这些年上海在推进社区医疗方面取得的成绩。徐新摄

■本报首席记者　唐闻佳

不“做大”三甲医院，不“看小”社区医疗，不“打死”社会办医……近日，上海卫生计生委主任邬惊雷在中欧国际工商学院主办的中国健康产业高峰论坛上阐述上海医疗卫生改革的思路和考虑，“有所为有所不为”的态度被医疗界同行评价：说得实在，有思考。

邬惊雷透露，作为改革的配套，上海将在政府投入、医疗服务价格、人事薪酬等方面做调整。比如，对儿科、产科、精神病、康复和中医实行差别化投入，建立尊重卫生行业特点的薪酬制度。“上海医生的收入跟本地平均水平比还过得去，但工作负荷有点问题———上海医生的工作负荷比北京医生还高25%-30%。”邬惊雷说，上海推进医改强调提升“两个获得感”，一是老百姓的获得感，二是医务人员的获得感，他们是医疗改革不能绕过去的人群。

“小病进社区”是对社区医疗的误读

上海医疗卫生发展与改革，社区怎么定位，是绕不开的一环。“我们说分级诊疗，不是谈‘小病进社区’，其实是说不同的功能定位。”邬惊雷首先澄清。

的确，“小病进社区”说了多年，却是对社区医疗的误读。上海在上世纪90年代就注重医疗卫生服务体系的建设，1994年提出强化基层、强化社区卫生，赋予社区医疗6大职能。社区和二三级医院的区别不是“小病”“大病”之分，而是不同定位。比如，社区医生正在做的大肠癌等肿瘤早期筛查，糖尿病、高血压等慢性病患者随访，谁都不能说这些是“小病”。

社区应有大医生，上海的亮点做法不少。2009年起，上海单列社区高级职称评审序列，从原来的序列配置里高级职称为零，变成现在的10%。

邬惊雷说，如今上海门诊总量的34%在社区，这是分级诊疗的阶段性成果，下一步的改革重点就是基于社区家庭医生的分级诊疗制度。

今年，在试点“1+1+1”签约，推进儿科医联体、区域医疗资源联动的背后，上海在考虑对社区医生的考评做大调整，将高血压及糖尿病的控制率、癌症随访率等标准工作量纳入考核体系，这将进一步促进家庭医生服务水平的提高。

随着上海老龄化的加剧，这么多老人回到社区，如何承接？今年，对社区卫生服务中心的提法也有所改变，邬惊雷谈到，希望把社区卫生服务中心作为平台来建设，促进多方参与，整合社会资源。比如社区卫生服务中心的一个重要工作就是给“医养结合”搭平台，上海提出“9073”老年计划，即90%居家养老，70%在社区，30%在医疗机构，这期间就需要多方调动社会资源。

三甲医院不能成为“航空母舰”

邬惊雷分析，上海的医疗格局存在4个不平衡：大医院和基层医疗发展不平衡、城市与郊区医疗发展不平衡、公立医院与私立机构发展不平衡、专科医疗资源发展不平衡，典型的比如儿科。

“上海的儿科服务能力在全国绝无仅有，从儿科人均床位和医生数看，我们是全国水平的3倍多，超过北京。但由于患者对高品质医疗的追求，所以这个配置依然存在问题，我们已采取了医院迁移或在远郊新建医院等对策。”邬惊雷称。

还有一些不平衡的解决，没法靠单纯的“补”。比如，公立与私立医疗的平衡，怎么看待两者，关系着他们各自生态的发展。邬惊雷称，上海对公立医院的规模控制是严格的，上海核定床位最大的是3家医院，长海、瑞金、中山，都是1800张，“我们认为不超过2000张是合理的，利于管理，也利于竞争”。

三甲医院有“做大”的需求和可能性，金字招牌下，病人纷至沓来，放眼全国，存在上万张床位的三甲医院。不过，对优质医疗资源的扩张，业内存在不同声音，担心三甲医院做大会引发虹吸效应———不仅病人都被“吸”过去，看病可能更难，其他医疗也将被挤占得再难发展，有序就医、多层次就医沦为空谈。

可即便上海是如此态度，上海的私立医院依然被诟病“太弱”。

“这个发展不平衡有我们的原因，也有上海医疗环境的特殊性。上海公立医院的服务水平、可及性都很好，巨大的服务量跟改进服务、提升效率、运用新技术都非常有关。比如，仁济医院日间诊疗、日间手术已经占比很大。”邬惊雷称，上海已在着力引导民营医疗的发展，比如远大医疗城、虹桥医学中心等，但这里存在时间延迟效应，预计在“十三五”期间发挥效力。

大健康可不仅仅是社会办医

说民营医疗，说到底是对社会办医的态度。“对社会办医，我们是引导、支持的，是一视同仁的监督、促进发展，不会因为你是莆田的，给你单列一个标准。”邬惊雷谈到，在上海纳入医保的民营医院不少，民营医院的也能评高级职称，也能评重点学科，政策上的阻碍在减少。

与此同时，上海还在思考一系列更为前瞻的问题，包括基于大数据的现代医院管理制度建立、探索长期护理保险制度、发展多层次的补充医疗保险、建立城市海陆空立体急救体系等。

“整个健康服务业不仅仅是几个社会办医的问题，健康服务业不仅仅是开设几个医疗机构，而是可能在互联网时代出现大医疗机构非法人形式的整合，这都有可能形成新的力量，我们得考虑如何促进它们发展，特别是生物医药、高端医疗装备的诞生。”邬惊雷说，今年提出“尖峰上海”，就是希望整合高校院所、张江园区等，拿出具有全球突破性的创新，建设亚洲医学中心。