“一项能真正实现手术记录客观性的创新性发明。”“填补了国内外语音图文手术记录空白，是外科医疗文书的革命性进展。”

这是我国医学界专家对“外科手术语音记录图文报告工作系统”(部分成果称作“手术语音图文记录系统”)的评价。目前，这一系统已在全国10家三甲医院的外科手术中推广应用，采集临床手术图文报告2000余例，为大数据收集和年轻医师的培养立下汗马功劳，获得中华医学会外科学分会手术学组专家的一致认可。

研发该系统的是西安交大校长助理、西安交大医学部副主任、博士生导师吕毅教授及其团队，其中有8名在读的80后、90后博士生、硕士生、本科生。在西安交大第一附属医院“外科梦工场”的简陋平房里，随着这一崭新成果的问世并投入应用，传统手术记录不及时、不准确、表述有偏差等困扰医务工作者的难题迎刃而解。

增加手术记录信息含量，全面提升手术质量

外科手术记录是临床最为重要的医疗文书之一，是外科住院病历最核心的内容。随着医疗信息化工作的全面推进，临床病理学诊断、影像学检查、内窥镜检查治疗等报告单，早已采用了图文报告形式。在外科手术方面，纯文字的手术记录已成为医疗文书全面信息化、数字化的“最后死角”。

西安交大外科学在读博士生徐向华说，国内外的外科手术记录，大多数都是单一的、简单的文字描述，没有纪实图片，最多是简单的画图。有些进行学术交流的复杂疑难手术照片和影像资料，也是非专业人员拍摄的，没有或缺乏关键步骤、关键部位的影像资料。

在研发团队看来，传统的手术图文记录大多由下级医师术后手绘完成，不精确、不直观。此外，病例存在大量复制、粘贴现象。即使是视频资料，采集质量差，二期整理过程繁琐，一直是手术详细数据采集的一大难题。“术后补写或让人代写，大多数又是复制、粘贴，造成有些病例不真实，有的还‘张冠李戴’。”刚进入“外科梦工场”团队、负责系统研发的汤博说。

“在医院高度信息化和手术室智能化的时代，用手术关键步骤实景照片辅助记录手术过程，必将大幅度增加手术记录信息含量，全面提升手术质量。”2015年1月，在西安召开的中华医学会外科学分会外科手术学学组工作会议上，吕毅课题组发出倡议：为了准确、客观、翔实地反映手术过程，为病人后续治疗、临床随访和科学研究提供更加客观的资料，我们提倡有计划、有逐步在有条件的大型医院推行使用图文手术记录，初步制定符合目前我国临床实际需要的图文手术记录规范。该倡议得到中华医学会副会长、外科学分会主任委员、全国胰腺外科学组组长赵玉沛院士和与会全体委员的积极响应，形成《倡用图文外科手术记录专家共识(2015·西安)》，并发表于《中华肝脏外科手术学电子杂志》。

实现手术记录的及时性、准确性和唯一性

“外科梦工场”是一个开放式创新平台，一个集医学理论教育、现代外科技能训练与实践、理工医结合为一体的科研教学平台。该团队从临床实际需求出发，以理工医学科交叉融合为特色，走医工结合外科创新之路，研究和解决临床实际难题，致力于外科的技术创新和应用。

“外科手术语音记录图文报告几乎与手术同步完成，实现手术记录的及时性、唯一性，杜绝手术记录大量复制现象，提高手术记录的质量。”专家认为，它可以使复杂的手术记录简单化、准确化，有助于术后随访医师准确地掌握病人病情，安排后续检查及治疗，将是今后外科手术记录发展的趋势。

在外科手术过程中，该系统把主刀医生手术过程中的语音描述记录下来并转化成文字，同时配合实施术中拍照及录像，将整个手术过程准确地记录下来，同步生成图文结合的手术记录。这克服了以往手术记录的诸多弊端，真实有效地反映了手术过程，实现手术记录的及时性、准确性和唯一性。

吕毅告诉记者，通过运用语音识别、互联网远程控制等技术，该系统实现了外科手术关键步骤的图像采集和图文手术记录的生成。同时运用互联网技术实现手术记录的存取和调阅，不仅能为医疗和科研工作者提供一个外科手术相关研究的大数据平台，而且为医学教育提供了丰富的外科手术资料。”他们发明的外科手术语音图文记录工作站和术中应用软件系统，在手术中，主刀医生对硬件及软件平台进行自主控制。

“这一系统实时记录了整台手术的全过程，特别是关键部位和关键步骤的操作，比传统的手术记录更直观，能够情景再现。”吕毅说，比如切除的肿瘤有多大，病变在什么部位，主刀医生是怎么切除的，其他医师是如何配合的，怎么缝合的，等等。

有助于消除患者及家属疑惑，减少医患矛盾

徐向华告诉记者，与传统手术记录相比，该系统具备客观性、真实性和法律效力，为患者随访和后续治疗提供了更加客观翔实的临床资料，在年轻医生和医学生的培养过程中，通过互联网访问数据库，可及时调取丰富的手术记录；病理科医生能更好地了解病理组织采集部位，有利于得出更加精准的病理诊断。此外，患者及家属能更加直观地了解手术过程，消除疑惑，减少医患矛盾的发生。

“外科手术语音图文记录报告系统”由硬件和软件两大系统组合而成。硬件主要包括：图像采集单元、计算机单元、工作站单元、术中监视器单元、彩色打印机单元、语音收发单元。软件主要是团队自主开发的具有自主知识产权的外科手术语音图文软件。

据了解，课题组在动物实验研究的基础上，将该系统应用于临床，选择胰头癌、胆管癌病人，运用带磁环的胰胆管联合支架管道装置进行胰十二指肠切除术，实现手术记录的精准再现，已在肝胆外科、胸外科、胃肠外科等科室手术应用，分别用于肝移植、肝癌切除术、脾脏切除术、胆囊癌根治术等手术。

几年来，研发团队已发表24篇论文，拥有10项授权专利、1项软件著作权，获1项陕西省科技进步二等奖。

陕西省人民医院、西安市中心医院、南京医科大学一附院等全国多家三甲医院应用证明，图文手术报告形式智能、高效，客观、翔实地反映了手术的真实情景，实现了手术医生—患者—随访医生的有效沟通，节约了医疗资源，降低了医疗费用，促进了医疗行业手术记录模式的新发展，推广应用和社会效益显著。

赵玉沛以及中国工程院院士张心湜、郑南宁等专家认为，该系统有助于“互联网+”时代智能医疗体系的建立，将带来外科手术记录的一场革命。

(本报西安4月9日专电)