50岁患者胸腔巨大肿瘤密布杂乱血管，上海医生巧拆“巨型炸弹”

健康




纵隔来源的巨大肿瘤肆意疯长、侵袭，与周围的大血管和神经

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 纵隔来源的巨大肿瘤肆意疯长、侵袭，与周围的大血管和神经像钢筋水泥般交织在一起，宛如“一团乱麻”盘踞胸腔。更令人担忧的是，巨大肿瘤还包绕心脏和肺组织，随时可能危及生命。
 面对这一罕见疾病，海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）胸外科吴彬教授团队为一位已被多家医院“判处死刑”的胸腺癌患者，争取到了手术机会，成功拆除藏在胸腔里“巨型炸弹”。
 50岁的黄先生身体健硕，每天5公里跑步不在话下。近日，他跑步时体力大不如前，跑1公里就感到胸闷气促，需要停下来休息才能缓解。此后，症状逐渐加重，活动后胸口如石头重压般难受，连走路都感到气喘不适。
 黄先生在当地医院接受了全身检查，胸部CT检查显示，黄先生的纵隔里长了个肿瘤，直径已有20厘米。一家人跑了当地医院和上海多家三级医院，均被告知因肿瘤体积巨大、位置凶险而无法切除，走投无路之时，经人推荐黄先生来到上海长征医院胸外科寻求治疗希望。
 黄先生入院后，经肿瘤穿刺后病理检查证实了肿瘤为恶性程度最高的胸腺鳞状细胞癌。巨大的肿瘤不但占据了胸腔内大部分空间，长时间形成压迫并影响了周围的正常肺功能，且累及了上腔静脉、双侧头臂静脉、膈神经。更糟糕的是，肿瘤可能已经“长进了”肺部和心包内。
 “对于重要血管、神经受侵的巨大胸腺肿瘤，仅能做到肿瘤部分切除的减瘤手术，达不到根治性切除的治疗效果。黄先生体内如此罕见的巨大肿瘤，直接手术凶多吉少。”胸外科吴彬教授结合病史制定了“先化疗后手术”的治疗方案，目的是控制肿瘤全身播散，在缩小病灶后，再进行根治切除。
 两个疗程化疗带来一个好消息，肿瘤缩小至13厘米左右。第三个疗程后，肿瘤没有缩小，且化疗毒副反应已出现累积效应，不适合继续化疗，手术治疗成了唯一的救命稻草。
 虽然肿瘤较化疗前明显缩小，但仍侵犯到血管、神经等重要结构，如果要完整切除肿瘤，必须连同受侵血管、神经等一并切除，但上腔静脉及左右无名静脉是上半身血流的回心通路，一旦阻断会出现脑水肿、脑疝而死亡，而双侧膈神经切断会导致患者呼吸衰竭而死亡。肿瘤如同恶魔般张牙舞爪，处处是惹不得的“机关重地”。
 摆在医生面前有几大难点：首先上腔静脉与无名静脉切除后，为维持患者上半身血流回路，需要架设人工血管，但血管桥架设在哪两端，架设几根才能满足血液回流要求？其次，如果肿瘤累及大动脉根部，则需要术中采用心脏停跳、体外循环对累及的动脉进行切除和修补。再次，颅内静脉压升高的生理可承受极限是多少，能否保留一根膈神经来保证满足生理要求的自主呼吸？此外，肿瘤若已经长入心包累及上腔静脉与右心房交界处，切除上腔静脉及部分右心房壁是否会影响窦房结功能？
 手术当天，吴彬教授在主治医生王泽、麻醉医生黄兴帅的通力配合下，打开胸腔后，充分显露纵隔结构，经探查后发现瘤体并未累及心脏大动脉根部，避免了动脉周围的高危操作；接着，凭借术中麻醉医师的颅内静脉压测定及神经电生理监测，手术团队欣喜地发现，预先阻断任意一侧无名静脉，仅保留另一侧无名静脉，并未对颅内静脉压及神经功能造成影响，这就意味着，切除静脉之后的搭桥手术可以在心脏不停跳的状态下完成，避免了体外循环操作的手术创伤及全身抗凝对机体的影响，缩短麻醉时间的同时降低了麻醉的风险；另外，肿瘤仅累及右侧膈神经，左侧神经完好，这就为完整切除肿瘤添上了最后一块拼图。
 探查结果让医生们松了一口气，但摘除肿块依旧是高难度的技术活儿。
 吴彬首先离断左侧无名静脉，在右侧无名静脉-上腔静脉维持静脉回流的状态下，采用单根10毫米口径人工血管在心脏跳动的情况下，在左无名静脉根部与右心耳（右心房的一部分）之间搭桥，确认颅内静脉压力及神经功能状态正常后，手术团队小心翼翼地解剖、游离，最终完整切除了包含上腔静脉、右侧膈神经、部分肺组织及心包组织在内的巨大瘤体组织，历时7个小时，成功完成了这台高难度的纵隔肿瘤根治性切除手术。
 术后第二天，黄先生即下床活动，术后6天康复出院。
 据介绍，胸腺肿瘤是一种隐匿性很强的肿瘤，特别是胸腺癌侵袭性强，恶性程度高。早期阶段没有任何症状，出现侵袭或压迫症状时，肿瘤已体积巨大，失去手术机会。姑息性手术或放化疗仅能实现患者短期生存，坚持体检做到早发现早处置是治疗关键。早期肿瘤手术难度小，通过微创胸腔镜手术就可以达到根治目的，而且效果良好。
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 文：李晨琰&nbsp;王根华 
 图：院方供图 
 编辑：李晨琰 
 责任编辑：樊丽萍
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50岁患者胸腔巨大肿瘤密布杂乱血管，上海医生巧拆“巨型炸弹”

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