奥地利医生罗兰德·法索尔（左二）在做心脏外科手术。 （均本报资料照片）

 

住院部的走廊被国外志愿者手绘成了“动物园”。

 

来自德国的心脏内科专家马提亚·皮尔斯特与农村的先心患儿在一起。

 

有人说，民营非营利性医院的“春天”到了。1月19日召开的国务院常务会议通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，支持发展专业性医院管理集团。

 

上海交通大学医学院公共卫生管理学院执行院长马进教授说：“国家鼓励开办民营非营利性医院的背后，是对现有公立医院公益性不足的不满。”他解释说，从经济学理论上看，这一政策给民营非营利性医院留出了空间，很有可能成为此类医疗机构发展的“春风”。

 

民营非营利性医疗机构，指的是其投资股东不能分红，产生的利润要全部投入医院再建设。与此同时，这类医疗机构能够获得与公立医院一样的税收、医保等政策优惠。这样的医疗机构能不能像政府部门希望的那样，对公立医院的管理模式产生冲击，以推动公立医院的改革呢？

 

在长春，有一家开办了10年、跨越两轮医改的民营非营利性医疗机构——吉林心脏病医院，已渐渐地赢得了更多患者的信任，来自农村的患者们正在用他们的脚投票。

 

来自欧洲的专科医生给贫困农民治心脏病，而农民无需支付一分钱。这样的治疗，吉林心脏病医院已完成600余例，并且计划到2017年7月将总共完成一万例贫困心脏病患者的治疗。

 

手术不花钱？！农民们怎么也想不到，甚至有些患者开始并不相信。很多人只是抱着“试试看”的想法拨打了热线电话，却意外体验了一次完全不同于以往的治疗，医患互动模式进入良性循环。

 

心脏手术，贫困农民不花钱

 

刘广军没有注意到那么多步骤，只记得那一天外面的天空已经昏暗了，可医生、护士们仍在麻利地为父亲做各种检查，验血、拍片……一切紧锣密鼓。

 

60岁的农民刘占海性格温和老实，胸口那条长20厘米的垂直伤口带来的疼痛，提醒他是一个两天前才完成心脏搭桥手术的病人。他咬牙忍痛翻身下地，在儿子刘广军的搀扶下，在病房里缓缓挪步。

 

“没想到，我还能再走路，这病还有机会治。”从重症监护室出来，刘占海一直在笑，他说要快点好起来。手术前的他，心脏功能已经差到无法出门，可听说治病至少要10多万元，仅靠5亩地为生的刘占海不敢去治，也不想告诉在县城里开出租车的儿子。

 

他整天躺着，看电视，数着未知过日子。有一天，电视里的乡村频道说，吉林省的贫困农民可以免费做心脏病手术，做手术的都是高鼻子的欧洲“洋医生”。激动的刘占海不知道“洋医生”是不是一定比中国医生好，但不知道是真是假的“免费手术”，让他充满希望。他拎起电话，打给儿子，说出隐瞒已久的病情，想让儿子回来带他去试一试。

 

刘广军没想到父亲的病这么重，更没想到有免费手术。他第二天就带着父亲赶到位于长春郊区净月大道上的吉林心脏病医院咨询。最后被告知只要补齐《贫困证明》，就能来做手术。

 

刘家父子是去年11月底预约的，等了一个多星期，住院通知就来了。“那天下午4点才赶到医院，我们还以为住不进来了。”刘广军记得，那天，自己交了2000元押金，同时得知医院将承担父亲住院期间的饭钱。父子俩颇感意外。接下来，意外还在继续涌来。

 

住院病房在2楼，刘家父子并没有像以往看病一样，自己摸索、打听，寻找病房的所在地，而是由客服人员陪同。进了病房，里面已有护士在等他们。

 

赵连敏，是吉林心脏病医院后天性心脏病病区的护士长之一。与原来所在的医院相比，她觉得如今自己更像是生产线上的工人：“做事被设定了程序，像机器人一样。”接诊新病人，有12道步骤。在刘家父子还在登记的时候，病房护士就已经接到电话，护士们立即将住院病人信息分发给当值医生，通知保洁阿姨铺床。留给保洁阿姨铺床的时间是3分钟。3分钟后，病人到了，护士们必须在病房等候，自我介绍，请他们换衣服，等待医生。医院预估，病人换衣服的时间大约需要5—10分钟。

 

刘广军没有注意到那么多步骤，只记得那一天外面的天空已经昏暗了，可医生、护士们仍在麻利地为父亲做各种检查，验血、拍片……一切紧锣密鼓。赵连敏说：“只要是预约过的病人，他们来得再晚，我们也要把第一天必须完成的检查做好，相关辅助科室都必须等待，以便及时出具报告。”

 

术前谈话，患者家属听得懂

 

这张《手术知情同意书》上，很少有触目惊心的字眼——“发生某某并发症，可能死亡”等，而是充满了鼓励，“出现感染的风险很小（1/1000）”。

 

在吉林心脏病医院，刘家父子觉得，自己作为病人从未被如此重视过：护士们常常在笑，说话客气；医生们的时间似乎很宽裕，他们尽可能地回答问题。

 

令刘广军印象深刻的是医生的术前谈话，花了2个小时，他居然听懂了。更特别的是，给父亲手术签字，他没害怕。

 

医生的术前谈话一共有两次，手术医生、麻醉医生各一次。手术医生拿着手机和心脏模型来跟刘广军谈话。对着模型，医生边比划边解释，先解释病情，再讲解手术步骤——医生将为刘占海的心脏搭3根桥，以重新构建心脏的供血通路。手机播放的是一段视频，那是心内科医生为父亲做心脏造影时的录像。这段录像有点像一段黑白相间的默片，细细的血管交错着、搏动着，突然其中的一根逐渐变粗，像是有液体在流动，但在某处，突然又消失了。“消失的地方，就是堵塞的地方。”刘广军说，如果现在有人问他心脏病的事，他也能说出个二三来。

 

术前谈话后的家属签字，刘广军也经历了与众不同的一刻。他拿到的这张《手术知情同意书》上，很少有触目惊心的字眼——“发生某某并发症，可能死亡”等，而是充满了鼓励，“出现感染的风险很小（1/1000）”。刘广军说：“过去，有亲戚在医院签完字腿都软了，我在这里倒没觉得，还挺有信心的。”

 

4个小时的手术完成后，有个年轻医生过来告诉刘广军：“你们很幸运，有两位外国主任给你爸爸开刀。”乡村频道介绍过，这家的主刀医生都是“洋医生”，刘广军分不清他俩，只觉得挺“靠谱”的。

 

给刘占海开刀的是两位心脏外科医生——罗兰德·法索尔和斯特凡·克鲁格。前者是吉林心脏病医院的首位外籍医生，是国际应用心血管生物学学会的创始人、欧洲心胸外科协会成员、奥地利心脏外科学会成员；后者来自德国，是德国胸心血管外科协会会员。之所以会到中国来，是因为他们两人都觉得欧洲并不需要那么多医生。克鲁格说：“欧洲有很多的心脏专科医生，病人却不多，可在中国情况相反，病人很多，医生非常缺。”

 

法索尔说：“我们能在中国做很多事情，开刀治病，还有教一些年轻的中国医生，他们需要更为规范的培训，才能接近欧洲水平。”吉林心脏病医院的“术前谈话书”都是这些欧洲医生来了之后，重新设计制作的。法索尔说：“医生的责任是让患者听得懂，不害怕，然后才可能有信任和良好的依从性。”

 

临床指南，共同遵守“明规则”

 

不遵循临床医学指南，或者不把指南上升到足够重要的位置，医生的执业行为就会出现随意，而随意是医疗质量的隐患，可能带来并发症、后遗症，甚至是病人死亡。

 

刘占海的手术非常顺利，当天晚上，刘广军就获准进入重症监护室探视父亲。那一天，他最奇怪的是，医生只给父亲挂了一瓶水。从重症监护室出来，他马上给亲戚朋友打电话，想知道老外医生这么做安全吗？一些朋友表示了担心，但也有朋友告诉他说：“现在控制用抗生素，不用也许是好的。”父亲在重症监护室里住了一晚，第二天就转回到普通病房。刘广军发现，其他病房里的病友们都不挂水，这才渐渐地放下心来。

 

不预防性使用抗生素，慎用输液，正是这群欧洲主刀医生带来的理念，而且格外坚持。他们坚信，手术中安全操作以及术中术后的科学评估，可以保证手术的效果和安全。预防术后并发症，靠的不是抗生素和输液。

 

有研究表明，通过规范“手卫生”能将医院感染发生率有效降低近30%，这远比预防性使用抗生素有效。一直以来，国家卫计委也致力于遏制滥用抗生素，但在大部分公立医院中，要做到实在太难了，人们的惯性难以被改变。

 

在吉林心脏病医院，院长黄海采用了一个有些极端却很有效的方法。一年前，院方在医院每个公共洗手池的侧后方安装了摄像头，院内感染的管理人员能在电脑上实时监控医护人员和员工洗手是否符合标准。赵连敏说：“如果不洗手或是洗手不标准，第二天就会被医院通报。最初，我有时进病房会忘记洗手，突然意识到后，赶紧退出来补洗。”

 

为规范洗手，医院专门制定了一套规章，从洗手设备的配置，到洗手时机、标准动作等，一一规范，甚至细到“医疗同仁应于下班后，洗好手才可以回家。”坚持了很长一段时间，医院的人渐渐习惯了，赵连敏说：“现在很少有通报了。”

 

“洋医生”团队所坚持的理念很多，比如不到手术指征的病人，坚决不能开刀。给贫困农民免费手术的计划，吸引了很多病人，曾在米兰大学一家附属医院任心血管介入科和导管室主任的心脏内科专家皮埃特·范东尼负责筛选病人，被他拒绝的病人，谁来打招呼都不行。

 

“洋医生”们坚持的理念大多有章可循，这些“章”被国际医学界视为医生行为的法律，称为“临床医学指南”。临床指南基于大量的临床研究或临床实验所得，美国每年投入数亿美元推动临床实用指南的制定，欧洲出台指南的速度之快也很惊人。指南提供了一个可能性，患者无论到什么地方或哪一级医疗机构，不论哪一个医生接诊，都可以得到同样类似的处理和治疗。

 

然而，这一点恰恰是中国医学的薄弱环节。同一个科室的不同医生，甚至是同一个医生看的同一种疾病，都有可能给出不同的治疗方案。

 

骨科医生出身的黄海说：“过去医生总会以个体化差异解释，但这解释说服不了我。不遵循指南，或者不把指南上升到足够重要的位置，医生的执业行为就会出现随意，而随意是医疗质量的隐患，可能带来并发症、后遗症，甚至是病人的死亡。”黄海认为，这是公立医院最难做到的事情，也是他坚持核心医疗团队得请欧洲“洋医生”的原因。

 

刘占海在吉林心脏病医院只需要住院一周，总费用为4.5万元，约为大部分公立医院同等疾病治疗总费用的一半。这样低廉的费用为医院赢得了公共医疗保险和慈善基金的支持，吉林心脏病医院从2014年7月起承接了名为“吉青·吉心”的慈善救助项目，由新农合、大病医保以及慈善基金共同承担1万例吉林贫困患者的心脏病治疗。

 

进入2015年，已经有600余位心脏病患者获得了救治。与此同时，排队等待治疗的患者也越来越多，他们的等待时间将要超过1个月。

 

在刘占海住院期间，即便父亲没有胃口，刘广军也没有吃过一口父亲的饭。他说：“这是医院免费给父亲的饭，我不能占医院的便宜，他们对我们够好了。”

 

“吉心医”，能不亏损吗？

 

尽管长春市卫计委主任齐国华认为吉林心脏病医院还不足以对公立医院形成冲击，但在2年多前，他的确拿着吉林心脏病医院的治疗价格跟当地公立医院“砍价”，以促成卫计委牵头的一个公益性医疗项目的开展。最终，公立医院降了价。

 

在上海交通大学医学院公共卫生管理学院执行院长马进教授眼里，这就是民营医院发出的冲击波、“鲶鱼”效应的显现。他说：“政策方面未来将对民营非营利性医院给予更大的支撑，这既是国家鼓励扶持多元化办医，同时也是对现有公立医院公益性不足的不满。

 

消失的“灰色地带”让药占比降为6%

 

吉林心脏病医院的价格到底有多低？

 

记者请教了一位长期从事医疗器械销售的陈先生，他查阅了这家医院网站上公示的大部分心脏疾病的治疗报价，表示：“这家医院基本上将医疗器械、医疗药品采购领域内的‘灰色地带’都压缩掉了。”以一台冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗为例，包括安放单支进口药物支架在内，吉林心脏病医院的总费用为3.5万元，而公立医院单支进口药物支架的报价就要4万元。

 

齐国华说：“吉林心脏病医院的价格是现在长春公立医院同等疾病治疗费用的2/3，有的还只有一半。”

 

上海儿童医学中心前任院长、小儿心外科刘锦纷教授说：“他们的确将医院的运营费用压缩到了极限。”

 

尽管价格降得很低，但陈先生和刘锦纷都认为，只要合理用药、合理检查，并且保证一定的治疗数量，这家医院还是能够有结余。“有得做！”这是他们的结论。

 

为什么“有得做”呢？首先是“灰色地带”的压缩。

 

据陈先生透露，目前医疗产品销售领域已经发生了很大变化，很多国外的医疗设备、医疗器械和药品企业都成立了对口类似私营、民营医疗机构的部门，从这个部门报出的价格普遍低于报给公立医院的采购价格。“通常是八折，也有可能到六折，甚至更多。”陈先生说。

 

吉林心脏病医院负责建设和采购的是副院长黄河，他是院长黄海的弟弟。2009年，他从美国回国，负责新院的建设。建设期间，无数的供应商向他做出了回扣的暗示，他坦白地告诉对方：“这等于从我的左口袋放到了右口袋，有什么意义呢？”这种“灰色地带”的严格控制，让吉林心脏病医院新院的建设投入仅为3亿元，其中包括2.8万平方米的建筑面积、CT、核磁共振、5间百级层流手术室、3间导管室、300张病床等。

 

“也许在其他地方，花6个亿也不算多。”陈先生说。

 

与此同时，吉林心脏病医院采取单病种收费模式，也为控制费用起到了决定性作用。“单病种收费模式”，多年来被中国医疗管理部门极力推荐。它指的是，通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗。社保机构或者商业医疗保险按照该标准与住院人次向医疗机构支付费用。

 

这就是说，无论治疗过程中有多少检查、治疗、手术，或是用了多少药，患者所需支付的费用都不变。医院多开药、多检查，对医院和医生而言，都只增加医院的医疗成本，而不增加病人的付出。这又进一步压缩了医院的“灰色地带”。

 

黄海说：“吉心的‘药占比’只有6%。”药占比，指的是药物收入在医院总收入中的比例，这是“医改”过程中，国内医院管理非常敏感的数据。药占比越低，意味着医院的运营越不依靠药物来增加收入。在“以药养医”饱受诟病的年代，很多医院的药占比都在40%-70%。经过多年医改，即便是在2014年的上海，全市药占比的平均水平也接近25%。

 

科室没有“创收指标”有的只是“临床路径”

 

其次，是医院运营成本的压缩。

 

刘锦纷教授更关心吉林心脏病医院的行政人员比例和医疗质量的保证。

 

“医疗质量越有保证，越能够减少医疗额外费用的产生，越能够控制成本。”他说，“手术并发症的减少，会大大降低患者用药、再检查或是再手术的几率，自然降低了成本。”

 

在吉林心脏病医院，与“单病种收费模式”配套实施的是“临床路径管理”。临床路径管理，确保的就是医疗质量。简单地说，每一种疾病住院期间，每天该做什么检查、用什么药等都是根据国际医学诊疗指南严格设定的。院长黄海说：“我们采用的临床路径是卫生部的相关专家多年前就制定好的，只是少有人用而已。”

 

他认为，中国医生是“师带徒”的模式，个人有个人的习惯，却不太尊重统一的标准。而在欧洲医学领域，标准是医生行医的法律。“中国医生走‘经验主义’，欧洲依靠标准化的临床路径和医学指南。”黄海说，“我只是照抄欧洲医院的管理而已，让所有医院工作人员的行为都标准化。”在吉林心脏病医院，共有585项标准维系着医院的运营。

 

一位吉林公立医院的心外科医生比较了他所在的医院和吉林心脏病医院的管理后表示，公立医院的科室更像是强大的诸侯，科主任们都有自己的指标、任务，自然也就有了领地意识，以及立足于自身的话语权。这位医生说：“这大大增加了医院的管理成本，也让很多改革寸步难行。”

 

马进说：“政府部门现在寄希望于民营非营利性医疗机构，能够成为一支挑战公立医院垄断地位的‘生力军’。”

 

“扩容”或可预期民营医院成“热点”

 

2014年底，北京大学国际医院的成立，引起了医疗市场的瞩目。这家定位于三级甲等的综合性医院，先后投资45亿元，正是国内首家民营非营利性综合性医院。

 

“与公立医院一样，民营非营利性医疗机构将享受到许多优惠政策，例如税收、医保等。”马进认为，这种介于营利性民营医院和公立医院之间的模式，既能够像民营医院那样压缩采购成本，提升管理效率，又能够体现医疗的公益性。根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，政府部门希望更多的公立医院能够参与民营非营利性医疗机构的建设。“也许民营非营利性医院将成为未来医改的新热点。”马进说。

 

虽然吉林心脏病医院还只是一家专科医院，但很多人都从他们的管理上看到了成功的可能。不过，马进同时指出，目前国家对于民营非营利性医疗机构的认证管理还有需要进一步加强的地方，例如，谁能够办民营非营利性医院？

 

马进解释，民营非营利性医疗机构的由来是带有宗教性质的医疗机构，此后更多的慈善社团组织参与其中。但是目前在我国，对于医院的营利或非营利性质的选择权仍在投资方。他认为，参照欧洲的做法，我国应该对非营利性医疗机构的投资方做出限定，例如非营利性社会组织等，以规避可能存在的政策漏洞。

 

文汇报记者 施嘉奇