保乳护心乳腺癌术后放疗又添“新武器”

 

■章青

 

乳腺癌是目前全球范围内女性发病率最高的肿瘤，随着医学技术的不断进步，乳腺癌的治疗正逐渐向多学科、精准治疗的方向发展，为了对付这一“红颜杀手”，乳腺肿瘤科的专家们各自拿出了独门看家本领。日前，上海市质子重离子医院(复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心)已着手把质子治疗这一先进的放射治疗技术应用于乳腺癌的术后辅助放疗中。

 

在乳腺癌多学科治疗和精准治疗理念下，术后放疗/化疗是为手术保驾护航的常用辅助治疗手段。无论患者接受的是保乳术或是根治术，术后医生都会根据个体病情需要及肿瘤复发风险的评估，对大部分患者进行针对原病灶部位和/或区域淋巴结引流区的预防性放疗或全身化疗，以减少肿瘤复发及转移的可能。

 

目前传统的放疗治疗手段会对部分患者产生不可逆的长期毒副反应，特别是对于合并心血管疾病的左侧乳腺癌患者。由于心脏靠近胸腔左侧，因此左侧乳腺癌患者在接受针对左乳的术后放疗时，射线很难避开心脏，可能会因放疗引起的心血管损伤而影响长期生存质量。

 

现在，借助质子治疗高精准度、低副作用的特点，对于选择保乳手术的乳腺癌，尤其是左侧乳腺癌患者可以较大程度降低放疗毒副反应的发生几率。

 

谁需接受乳腺癌术后辅助放疗?

 

目前乳腺癌的治疗方法仍以手术为主，可分为保乳手术和乳腺癌根治术　(乳房全切)。

 

接受保乳手术的患者，由于切除部分乳腺组织，未切除的腺体出现肿瘤复发的可能性仍相对较高，医生会建议患者根据肿瘤病期的早晚在术后接受辅助放疗和/或全身治疗；而对于接受根治术的患者，医生建议根据肿瘤是否有复发高危因素，综合考量是否需要施行术后的放疗/全身治疗。对于放疗而言，复发高危因素通常指：病灶最大径>5cm、肿瘤侵犯皮肤及胸壁、腋窝淋巴转移灶>4枚等；对于中等复发风险的根治术后患者建议咨询乳腺放疗相关专家后决定是否需要术后放疗。

 

目前，其他相对罕见的乳腺癌类型，如髓样癌、粘液腺癌、化生性癌等的治疗方式可参考最常见的乳腺浸润性导管癌，同样可以接受手术及术后的辅助治疗。

 

合并心血管疾病及年轻的乳癌患者尤为适用

 

目前，临床上术后辅助放疗的主流治疗手段是采用传统直线加速器光子线进行乳腺癌术后辅助放疗，治疗后患者常见的毒副反应可分为急性毒副反应如皮肤反应、放射性肺炎；慢性毒副反应，如放疗引起的心血管疾病冠心病等。

 

“精准、低毒”是乳腺癌术后质子放疗的核心优势。根据临床数据显示，质子治疗对于皮肤泛红及蜕皮等急性皮肤反应无优势，但对于心脏和肺的保护具有明显优势。根据现有治疗数据显示，在保证照射部位剂量相同的情况下，若施用光子射线进行术后放疗，心脏部位将接受4-17GyE的照射剂量；而运用质子治疗，心脏部位接受的剂量可降低50%或以上，进而明显降低心血管疾病的发生几率。同时，质子治疗还可使肺的平均受照射剂量下降约50%。

 

基于这一点，质子治疗最适合的患者人群是原先就罹患心血管疾病的左侧乳腺癌患者，其次是对远期毒性较为关注并且预计生存期较长的年轻左侧乳腺癌患者。

 

质子放疗:给予更多患者有保乳机会

 

保乳手术联合术后辅助放疗是早期乳腺癌的标准治疗方式之一，国外的保乳率达到40%-50%，目前国内的保乳率仍在低位徘徊，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的保乳率约为30%，其原因之一在于乳腺癌治疗过程中，考虑到术后放疗对心脏等胸部正常组织的影响，结合患者不同的病情，医生和部分患者会选择放弃保乳术而接受乳腺癌根治术。随着质子治疗应用于乳腺癌术后辅助放疗，使得原本无法耐受放疗毒副作用的患者，能够在一定程度上增加施行保乳手术的机会。

 

由此可见，乳腺癌可怕却可防、可治、可控。只要发现及时，手术联合其他治疗疗效还是很鼓舞人心的。质子治疗则为乳腺癌的辅助放疗插上了新的羽翼，提供新的武器，让更多的乳腺癌患者可以挺起胸膛直面乳腺癌。

 

(作者为上海市质子重离子医院放射治疗科肿瘤医院放疗科主任医师、教授;门诊时间:周二上午，周四下午)

 

■柳光宇

 

多年前，上海市乳腺癌临床医学中心已将乳腺癌患者术后5年生存　率从79.8%提高到89.9%，整整提高了10个百分点，增幅快于同期欧美发达国家，生存率与治疗效果已达到国际先进水平。乳腺癌已经成为业界公认治疗效果最好、长期生存率较高　的一种肿瘤。其实，在不断细分乳腺癌亚型的情况下，仍有一部分难治的乳腺癌分型依旧困挠着临床大夫。这其中有乳腺癌的耐药、三阴性乳腺癌治疗手段的缺失等诸多问题。复旦大学附属肿瘤医院在多年的科研攻关中，勇于啃下那些“硬骨头”，实现了多项突破。

 

好的疗效源于两大原因

 

乳腺癌位列女性十大高发肿瘤的“第一位”。但它的致死率却是十大肿瘤中最低的。目前，早期乳腺癌在现有的治疗技术下能够实现基本治愈。我们必须看到，乳腺癌较好的疗效源于主要两方面的原因。

 

首先是丰富的治疗手段。手术、化疗　(包括以HER2为靶点的靶向治疗)、内分泌治疗、放疗等多种“武器”的协同作战，使疗效提高有了基本保障。

 

其次是乳腺癌的精准分型。个体化治疗的基础就是要辨识同一种肿瘤不同人群、不同分型导致疗效差异的原因，并找到个体化的治疗方案。乳腺癌在这一方面无疑是走在最前列的。乳腺癌中20%HER2阳性的患者是最易发生复发和转移的群体，但通过有效的靶向治疗，长期生存绝不是奢望。还有60—70%雌激素受体阳性的患者通过一段时间的内分泌治疗仍然可以获得很好的疗效。

 

值得注意的是，乳腺癌中有几个乳腺癌亚型依旧是难啃的“骨头”。这其中有三阴性乳腺癌缺乏有效的治疗方案、LUMINAL　型乳腺癌患者内分泌治疗依从性较差等问题。

 

三阴性乳癌有了2.0方案

 

三阴性乳腺癌因其病理分子分型恶性程度高、易发生远处转移，导致40%至50%的病人接受根治手术后，依旧会出现局部复发、远处器官的转移。临床统计显示，所有乳腺癌患者中，约有20%为三阴性乳腺癌，针对三阴性乳腺癌的治疗，靶向治疗、内分泌治疗等疗效都不乐观。临床上，以紫杉醇类方案为基础的化疗方案被广泛使用，是三阴性乳腺癌的1.0方案，尽管疗效不佳但依旧被广泛使用。

 

2011年起，复旦大学附属肿瘤医院开始基于全国12个乳腺癌多中心平台的研究，发现采用铂类药物治疗，疗效优于传统治疗方案，且毒副作用没有增加。至此之后，含有顺铂类药物的化疗方案取代了紫杉醇类方案，形成了三阴性乳腺癌治疗方案的2.0版本，开启了三阴性乳腺癌治疗的“新纪元”。

 

甄别乳腺癌可能耐药患者

 

紫杉醇类作为最常用的化疗药物已在乳腺癌临床应用十余年。最大的问题是许多患者经过一段时间后的治疗后，会出现耐药情况，致使疗效不佳。据一组权威数据显示，紫杉类药物乳腺癌一线治疗的有效率仅为50%，二线、三线治疗的有效率更低至20%-30%；大约有50%的患者忍受了紫杉醇化疗的毒副反应却不能从中获益。

 

为此，我们想找出乳腺癌化疗患者中耐药无效的患者，让她们免于无效治疗的伤害和破财。团队借助于深度基因测序技术，通过比较新辅助化疗前后乳腺癌患者癌组织中的基因突变情况，找到了耐药的“元凶”，它就是存在于患者体内的TEKT4基因，他是导致耐药元凶的“捣乱分子”。

 

之后，针对发现持有TEKT4突变的患者无法从紫杉醇的化疗中获益，然后我们提出所有乳腺癌化疗患者应在接受新辅助化疗之前，先进行病理基因检测。治疗之前，患者可以通过穿刺等方法取到病灶组织，通过病理科的基因测序，便能在较短的时间里检测出TEKT4基因突变的情况，如果发现TEKT4基因突变的情况，应该果断放弃此类药物的化疗方案，改用蒽环类药物，或者寻求其他治疗方案。

 

内分泌治疗年限标准化

 

LUMINAL　型乳腺癌占所有乳腺癌患者的比例接近50%。她们中的一部分患者会在术后十几年后依旧出现复发和转移。这时常让人感到匪夷所思。因为，在普通人眼里，乳腺癌治疗过了5年这道坎，基本就趋于稳定了。

 

其实，在我们团队的最新研究成果中发现，LUMINAL　型乳腺癌较HER2阳性的患者而言更容易出现5年后的复发转移情况。LUMINAL　型乳腺癌，对内分泌治疗十分敏感，患者如不坚持治疗，仍存在复发转移几率。多数复发转移患者均是因为自身担心内分泌治疗所带来的副作用而没有坚持一定年限的治疗所致，据临床统计显示，25%左右的患者对长期内分泌治疗依从性较差，这也为数十年后的复发转移埋下了祸根。

 

在此建议这类分型患者应该根据医嘱坚持内分泌治疗，如遇副作用应及时就医，在医生指导下调整方案，切勿自行增减药量或服药年限。

 

乳腺癌犹如一个“大家庭”，其中有着不同类型的“孩子”，有的“顽皮”；有的“文静”；有的“爱闯祸”；有的“特闹腾”，这就提示我们临床医生在管控这些不同类型的“孩子”时，应该根据其不同的秉性，给予不同的方法进行控制和处理，只有这样“他们”才能被我们牢牢控制，降低或免于发生那些危及患者身体的危险“动作”。在那些特别难对付的“孩子”中，我们在获取进展的同时，还需要不断开发新药物、找到新方法，进一步提高疗效，最大程度延长患者生命，从而真正地将那些乳腺癌家族中难啃的骨头给“征服”，实现患者“带瘤生存”的美好梦想。

 

(作者为复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师)

 

乳腺增生，真的是一种病吗?

 

■庄志刚

 

乳腺增生又称小叶增生，是女性最常见的乳房疾患。育龄期妇女多发，其中20-45岁最常见。随着经济的高速发展，人们的生活节奏越来越快，工作压力越来越大，再加上生活习惯、饮食不规律，乳腺增生的患者也越来越多。

 

乳腺增生与内分泌失衡有密切关系

 

正常情况下，每一个青春期女性的乳房都要随着月经周期激素水平变化而经历增生-复旧的周期性改变。由于这种改变，大多数女性朋友在每次月经前，都有可能出现一侧或两侧乳房不同程度的胀痛，月经过后胀痛又自然消失，这属于正常的生理现象。

 

但是，当机体在某些因素的作用下使一种激素或多种激素分泌失去平衡时，便形成乳腺增生。所以与其说乳腺增生是一种病，倒不如说是一种生理现象。

 

增生类型

 

乳腺增生有很多类型，大多数是生理性的，不需特殊处理也可自行消退，如单纯性乳腺增生症；有的则是病理性的，需积极治疗，尤其是囊性增生类型。

 

1.单纯性乳腺增生症

 

会出现明显的周期性乳房胀痛，月经后疼痛可自行消失。疼痛以乳房局部为主，但有时疼痛可放射至同侧的腋窝、胸壁。这类增生属于正常的生理现象，大家不用紧张，只要调整好自己的情绪就行。

 

2.囊性增生

 

乳房内出现的肿块多为弥漫性，有些患者也可为局限性表现，且呈椭圆形的囊状物居多。此类增生可能发展为癌变，但非常少见。

 

如何预防?

 

1.保持好心情

 

该病的发生与情绪有一定关系，所以各位女性朋友在每天忙碌的工作中，也要尽量让自己保持愉悦的心情，心情好了身体也会更健康。

 

2.慎用保健品和药物

 

长期服用含雌激素的保健品、避孕药，也可能引发乳腺增生。

 

3.生活方式

 

晚婚、晚育、以及哺乳的时间长短都会直接影响乳腺的改变。怀孕、分娩、哺乳虽然辛苦，但带给女性朋友的不仅是可爱的下一代，还可大大增强女性朋友抵抗乳腺疾病的能力。

 

(作者为上海同济大学附属上海第一妇婴保健院乳腺科主任，主任医师，教授)